建立以功能相关分类为基础的康复住院医保支付方式的探索与思考

盛 政 李月霞 阮艺华

（苏州市社会保险基金管理中心 苏州 215000）

目前，我国对康复患者住院主要采用按服务项目付费和按服务单元付费两种医保支付方式。但康复患者住院治疗存在病程长，连续性要求高，治疗方案复杂且医疗费用较高等问题，两种支付方式对控制康复医疗费用和提高康复医疗质量的效果并不显著。研究表明，在康复患者住院总费用的构成中，治疗费、西药费、床位费占前三位，分别为49%、28%和14%[1]。检查费、化验费和放射费三项总费用仅占住院总费用的4.92%。这种治疗费居高、检查费和化验费较低的特点与临床医疗存在明显不同，说明康复医疗与临床医疗在治疗过程中所倚重的内容不同，费用支出的特点也各具特色。康复医疗更多依赖康复治疗技术，更加体现医务人员的劳务技术含量和价值；而临床医疗则更多依赖药物和检查，医务人员的劳务价值含量不高。康复医疗和费用支出的特点与临床医学有着明显的不同，因此本文通过比较分析国内外康复医疗费用的结付方式，寻找适合康复医学特点和费用支出特点的医疗保险支付办法，以期引导医疗机构和患者合理地利用医疗卫生资源，提高医保基金的使用效益和效率。

1 国内康复住院医保支付方式的局限性

1.1 过度医疗，费用难控制

按服务项目付费操作简单，适用性广。但其具有后付制无法克服的缺陷，容易刺激医疗机构为了获得更多的费用补偿而提供过度、过多的医疗服务，从而导致医疗资源的浪费，不合理费用的增长难以得到有效抑制。

1.2 医疗服务质量降低，康复质量难保障

在按服务单元付费这种支付方式下，为了增加总收入和减少损失，医疗机构可能通过推诿重病人，多收轻病人以及减少必要的医疗服务来降低其自身服务单元费用；也可能通过分解服务次数来增加服务单元量，医疗机构不太注重医疗服务质量，康复医疗质量难以保障。

1.3 未考虑患者的功能状态对住院费用的影响

研究表明，患者入院时的功能状况与康复住院总费用具有较强的相关性。患者入院时的功能越差，所投入的医疗费用越高。国外已建立并使用的以患者功能状态为分类依据的病例组合模式和支付方法，已被证实能够有效控制康复医疗费用的不合理增长。而目前国内对康复患者住院费用的两种支付方式均未考虑患者功能状态对住院费用的影响，未能体现患者功能状态不同所致住院费用方面的较大差异，不适合康复医学的特点，不利于患者康复住院费用的有效控制。

1.4 未纳入患者功能进展情况对医疗质量的评价

在对康复住院费用进行医保支付时，除了关注康复患者住院医疗费用，也不能忽略康复患者经康复治疗后功能进展的情况。功能进展情况不仅反映了患者康复疗效，在一定程度上也反映了医疗资源的产出效果。在支付制度中考虑功能进展情况，有利于提高医疗资源的使用效率，提高康复医疗质量，体现医疗保险制度的科学性和先进性，真正发挥医疗保险制度改善健康状况、提高生命质量的作用。目前国内对康复住院费用的两种支付方式均未纳入患者功能进展情况，未实现医疗费用控制和医疗质量(功能进展)评估相结合，缺乏对医疗机构保障和主动提高康复医疗质量的制约机制。

1.5 未发挥医保支付对康复医疗的导向作用

康复患者住院治疗存在明显的病情变化，一般可分为急性期康复、急性期后康复和长期护理三阶段，各阶段康复治疗重点和特点有很大差异。2011年，原卫生部明确提出，须建立急性期-综合性医院、康复期-康复医院、长期随访期-社区医院的三级康复医疗分级诊疗体系，满足患者病情不同阶段的康复治疗需求。但目前国内康复医疗服务体系的现状是康复患者主要集中在三级综合医院康复科治疗，很多患者从入院就诊到完全康复的整个过程都是在同一所综合医院，不仅造成患者康复住院周期长，康复治疗费用高，同时还致综合医院康复科床位周转率低，康复医疗资源未得到合理使用。究其原因，除了目前我国因康复医院较少、社区医院康复服务水平有限所致的三级康复医疗服务体系尚不完善外，还在于目前对康复患者住院的医保支付方式仍与一般疾病患者住院无异，未能引导医疗机构根据患者病情不同阶段的康复治疗需求主动进行合理分层转诊，造成康复患者住院费用过高和康复医疗资源未得到合理使用。

美国对康复患者住院实行与一般疾病患者住院不同的医保支付方式，通过医保支付方式对康复医疗的导向作用，引导医疗机构寻求最佳的康复治疗方案及争取在最短的时间内使患者功能恢复，主动根据患者病情变化进行合理分层转诊。因此，在设计医疗费用支付制度时，应充分考虑患者病情不同阶段所需要的康复治疗不同的特点，充分发挥医保支付对康复医疗的导向作用，实现医疗机构对康复患者进行主动合理分诊，促进康复医疗资源的合理使用。

2 国外康复住院医保支付方式

2.1 功能相关分类支付办法

近二十年来，已有研究表明患者的功能状况与康复医疗资源耗用量有较高的相关性。自1993年起，美国建立并完善了一系列以患者功能状态为分类依据的病例组合模型，被称为功能相关分类法(Function．Related Groups，FRGs)功能相关分类组合模式和支付方法已被美国老年人医疗保险制度(Medicare)用于住院康复医疗费用的支付，有报告证明该方式是适合康复医疗特点的预付款制度，在医疗费用和康复医疗质量控制上发挥了明显的制约作用，取得了良好的效果[2]。

FRGs用作一种支付方式，又称为功能相关分类支付办法，是建立在病例分类组合基础之上的一种预付制度。该办法是以患者功能状况作为主要分类依据，因此主要应用在康复医疗领域。其主要思想是：在《国际残损、残疾和残障分类》(ICDIH)的基础上将患者按残疾、残损和残障的状况首先进行分类，再按患者临床资源的耗用情况和功能状况等特性，将性质相同或相近者分为若干组，并预先测算出每组每个分类级别的医疗费用标准。对于同一FRGs组的每一个病人，医疗保险机构均按相同的标准支付给医疗机构，而不再按实际发生的医疗费用进行支付，同时医疗保险机构支付给康复医疗机构的依据为患者切实的功能改善。

2.2 功能相关分类支付办法优点

2.2.1 控制康复医疗费用不合理上涨

功能相关分类支付方式下可以通过预先制定各病例组合的标准费用，在患者住院期间以费用定额来控制平均住院天数和住院费用，抑制医疗服务中的不合理消费，减少过度医疗，规范医疗行为，从而更合理地实现医疗资源配置，控制医疗成本，使医疗费用结构和内容逐渐趋于合理化。

2.2.2 保证康复医疗质量，促进患者功能持续恢复

实施功能相关分类支付办法，为患者功能进展状况提出了明确的康复目标，医疗机构会更加关注患者的康复医疗效果，促使其提供成本—效果最大化的康复治疗方案。

2.2.3 促进医疗机构分层转诊，实现康复医疗资源的合理使用

功能相关分类支付办法能促使医疗机构寻求最佳的治疗方案及争取在最短时间内使患者功能恢复，当患者病情变化，预期本机构康复治疗对患者功能改善不明显时，会促使医疗机构根据患者病情的不同阶段，主动对患者进行合理的分层转诊，选择适合患者病情所在康复治疗阶段的医疗机构，实现最大限度地合理利用康复医疗资源。

2.2.4 提高医疗机构经营管理水平

功能相关分类支付办法实施后，医疗机构为了获得赢利并维持自身的发展，必然会重视医疗成本的核算，提高工作效率，加强内部监督和管理，提升医疗服务质量，提高自身竞争力，从而提升经营管理水平。

综上所述，以功能相关分类为基础的功能相关分类支付办法更加符合康复医疗的特点，我国应在借鉴国外经验的前提下，积极探索和研究适合我国国情的康复住院费用医保支付方式，并探索康复医疗费用控制和康复医疗质量管理相结合的有效办法，确保医保支付制度的合理性。

3 建议与思考

3.1 提供制度建设必要的前提和条件

建立科学的诊疗规范、治疗指南和临床路径，界定康复治疗基本医疗服务的内容和数量，同时规范康复治疗流程，完善三级康复医疗服务体系，为建立合理的康复医疗费用医保支付制度提供前提和条件。

诊疗规范及临床路径不仅可以用于指导、规范医生的诊疗行为，提高医疗质量，保证患者权益；还可以确定康复治疗基本服务项目的数量，有利于各种服务项目成本的测算，避免不必要的医疗服务和不合理费用的产生，为控制医疗成本、医疗资源消耗的度量、合理的给付标准提供科学依据；同时也能为医疗保险管理机构提供监督、审核的依据。

规范康复治疗流程，在三级康复医疗机构之间构建以功能评价为依据的康复流程；增加专业康复护理机构和长期照料机构，加强对社区康复服务机构人才、技术、设备、经费等的支持力度，提升社区康复服务机构的康复医疗水平，以构建完善的三级康复医疗服务体系。实现重、中度功能障碍的患者在三级综合医院治疗后，可在病情稳定后即转入所在医院康复医学科治疗；待功能改善、合并症和并发症有效预防与控制后转至专业康复医疗机构、社区或家庭康复；而轻度功能障碍的患者可直接进行社区或家庭康复，从而形成上下互联互通的康复医疗联合体，确保康复治疗的连续性，促进康复医疗资源的合理使用，为建立合理的康复医疗费用医保支付制度提供前提和条件。

3.2 建立以功能相关分类(F RG s)为基础的医疗费用控制和医疗质量评估相结合的医保支付体系

3.2.1 完善医保支付方式

我国目前医疗保险管理机构进行医疗费用控制和规范医疗机构行为的能力不足，主要表现在支付技术和方式的单一、落后。完善医保支付方式，建立科学的支付机制，对于提高医疗保险基金绩效，实现医疗保险管理由规模粗放型向质量内涵型转变十分重要。根据美国医保支付政策的发展历史和学者研究，表明功能相关分类支付办法更加适合康复医疗的特点，制定规范化、标准化的预付标准是可行和科学的。因此，可以考虑在我国部分有条件地区先行试点脑卒中康复住院医疗费用功能相关分类支付办法，并逐步推广到全国和康复医疗领域其他病种。

3.2.2 建立以功能相关分类(FRGs)为基础的医疗费用控制和医疗质量(功能进展)评估相结合的医保支付体系

功能相关分类支付办法的实施主要分为以下几部分：

（1）制定功能评价量表。制定使用性度和效度良好的标准化评估工具来测量康复患者的功能状况，用于反映患者功能状况的严重程度，评价患者经康复治疗后的功能改善情况等，作为功能相关分类支付办法制度设计的基础。

（2）建立功能相关病例分类组合。根据患者的基本临床特征和临床资源消耗量（住院费用或住院天数）等特性，以患者功能状况作为主要分类依据，将性质相同或相近者归为同一群组，得到对于该性质而言具有明显差异的几个群组，作为各个病例组。

（3）确定各功能相关病例组别住院费用标准值。在建立的病例分类组合基础上，根据既往费用等统计数据进行测算，确定康复住院医疗保险各功能相关病例组别的住院费用标准。

（4）确定康复质量权重系数。为将康复医疗质量纳入医疗费用支付方式中，选用患者功能进展情况(即入出院时功能量表测评分值的差值)，作为医疗保险医疗费用支付的质量权重或系数，从而实现医疗费用控制和医疗质量评估的有机结合，更加体现医保支付费用的科学性和合理化。

（5）客观因素系数调整。医保支付的费用除了考虑医疗资源消耗和医疗质量外，尚要全面、客观和合理地考虑其他客观因素，如费用支出控制、物价水平的变化、地区经济的差异、工资水平的高低、医疗机构的性质、等级和特点等客观因素，才能有目的的控制医疗费用总额支出，合理补偿医疗机构，从而调动和提高医疗机构服务的积极性，达到医、保双赢的目的。

（6）确定患者康复住院医保支付金额。医疗保险机构对某医疗机构的医疗费用支出总额=病例组合应支出总费用×医疗保险管理确定的合理基金支出比例×康复质量权重系数×客观因素系数。

3.3 建立完善医疗服务评估体系和费用考核体系

对于康复医疗来说，其康复效果的评价比临床医疗更具客观性和标准化，因此更加有利于康复效果（医疗质量）的评价和控制。缺乏康复疗效的约束和制约，医疗机构会出现降低医疗服务质量、住院标准，或者重复收治病人、分解住院等现象，因此需建立康复医疗质量和康复医疗服务评估体系。

在建立康复医疗质量和康复医疗服务评估体系的基础上，完善医疗机构康复住院费用考核办法，将康复治疗是否符合康复治疗诊疗规范和临床路径、患者康复入院及出院是否符合标准、康复医疗机构是否对康复患者按规进行分层转诊、患者功能恢复情况是否达到预期标准等纳入康复住院费用考核体系。对康复医疗机构进行定期检查和不定期抽查，在针对康复医疗机构的各项稽查中，对康复医疗机构的康复医疗质量和医疗服务进行考核，根据考核情况与医疗机构进行康复住院医疗费用结算，发挥医保支付对康复医疗的导向作用，促进医疗机构规范康复医疗服务，主动提升康复医疗服务质量，控制康复医疗费用，保障医保基金的合理合规使用。