新时代的新矛盾与全民参保的逻辑关系思考

2018-02-07

中国医疗保险 2018年1期

（河南省人力资源和社会保障厅郑州 450018）

全面实施全民参保计划，与新时代的新矛盾有着怎样的联系？这是学习贯彻党的十九大精神中必须弄懂悟透的一个重要问题。弄懂悟透了，全面实施全民参保计划才有大视野、大格局，包括医疗保险在内的社会保险才能实现应保尽保，在增加人民获得感和幸福感、促进平衡发展和充分发展中不断释放正能量。

1 关于概念的理解

全面实施全民参保计划，具有丰富而深刻的内涵，是一个集目标、路径、步骤和要求在内的有机联系的科学体系，是建立更加公平更可持续、更加成熟更加定型的社会保险制度的基础性工程。其中，全民参保是目标，全面实施是要求，参保计划是路径。

全民参保，是指城镇职工、城镇居民、农村居民都要依法参加社会保险。具体包括城镇职工和城乡适龄人员都要参加基本养老保险；城镇职工、城乡居民等全体公民不分城乡、老幼、职业、贫富和就业与否、疾病与否，都要参加基本医疗保险；法定人员都要参加失业保险、工伤保险和生育保险。下一步，城镇职工、城乡居民医保的参保人员还要依法参加长期照护保险。

全面实施，是一个既包括各个地区、各个行业，也包括各类人群、各项社会保险的全方位概念，有三层涵义。其一是指基本养老、基本医疗和失业、工伤、生育等各项社会保险都要实施法定人员参保计划，不漏项目。其二是指从城市到农村，所有地区、所有行业及单位都要实施全民参保计划，不留死角。其三是指城乡低保人员、老年人和少儿、残疾人等各类困难群体，应当成为全面实施全民参保计划的重点对象，并作为考核、检验计划实施成效的主要标准之一。

参保计划，是实现全民参保目标的必要措施，也是实现参保管理精细化的必由之路。打仗讲求不打无准备之仗和无把握之仗，做事情也要讲求充分的准备和把握。做出周密的计划无疑是最好的准备，计划所具有的动员性和可操作性，对于实现全民参保目标不可或缺。因此，制定目标明确、职责明确、可操作、可检验的全民参保计划十分必要，同时这个计划要符合本地实际。

2 战略意义研究

全面实施全民参保计划，不是一项单纯的社会保险业务工作，而是一项具有战略视野的民生大计和政治任务。从根本上说，全面实施全民参保计划，是基于中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾这一科学判断提出的要求。由此可以作如下解析：

全面实施全民参保计划是基于新时代的主要矛盾和社会保障体系建设目标提出的要求。全面实施全民参保计划，包括直接目标和根本目标。

直接目标是通过实现全民参保，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。社会保障特别是社会保险是人民最关心最直接最现实的利益问题之一，全面建成符合上述要求的社会保障体系，能够不断满足人民日益增长的美好生活需要，不断促进社会公平正义，使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

根本目标是全面建成符合上述要求的社会保障体系，能够为平衡发展和充分发展创造公平、和谐的社会环境。作为再分配的社会保险，体现的是社会公平原则，公平是人民获得感和幸福感的首要因素。由来已久的“不患寡而患不均”之说，至今仍有很强的现实意义。今天，在我国人民物质生活水平普遍提高、即将实现全面小康的社会环境下，人民对公平的期待和需要更高更迫切。对此，十九大报告在关于提高保障和改善民生水平一节中作了明确而深刻的阐述，强调“全党必须牢记，为什么人的问题，是检验一个政党、一个政权性质的试金石。带领人民创造美好生活，是我们党始终不渝的奋斗目标。必须始终把人民利益摆在至高无上的地位，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民，朝着实现全体人民共同富裕不断迈进”。这是提高保障和改善民生水平的根本宗旨。强调的是，要从政党、政权性质上，把全体人民作为改革发展成果的惠及对象，把更多更公平作为改革发展成果的惠及内容，把全体人民共同富裕作为改革发展成果的惠及目标。因此，从全面实施全民参保计划这一基础性工程抓起，全面建成更加公平更可持续的社会保障体系，比以往任何时候更重要更紧迫，这也是适应新时代的主要矛盾、促进平衡发展和充分发展的必然要求。

3 正视问题，坚持“双导向”原则

在改革开放中，我国社会保障制度特别是社会保险制度建设取得了举世公认的伟大成就，人民对社会保险的获得感越来越多，幸福指数越来越高。但是，与经济发展水平相适应的社会保险也存在着发展不平衡不充分的问题。坚持问题导向和目标导向相统一的原则，首先应该正视存在的短板和问题。

3.1 地区不平衡现象相当突出

我国的社会保险发展不平衡，体现在城乡、人群、地区间等诸多方面。以东、中、西部地区之间城乡居民基本医保筹资的不平衡为例。2018年北京市对城乡居民基本医保的财政补助人均1430元，劳动年龄段居民个人年均缴费300元。天津市城乡居民医保中的成年居民筹资分为高、中、低三档，财政补助标准均为830元，个人缴费分别为770元、440元、180元。上海市城乡居民医保筹资水平更高，60岁以上人员筹资标准为5800元，19-59岁筹资标准3150元，中小学生和婴幼儿筹资标准为1450元；个人每人每年缴费标准：70岁以上370元，60-69岁535元，19-59岁720元。而在绝大多数中西部省份，各级财政补助标准多为国家规定的标准（2017年为人均450元，2018年尚未明确）。中西部地区的个人缴费也低于东部，多为国家规定的标准，即2017年为人均缴费180元。

中西部地区的财政补助标准和个人缴费标准不仅普遍低于东部发达地区，而且一些地方受财力所限，财政补助资金并不到位。国家审计署对部分地区2015年和2016年上半年医保基金审计结果显示，部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位。并且有9个市级和24个县将医保基金1.20亿元，挪用于对外借款等不规范支出。

基本医保筹资的不平衡，其根源在于地区经济发展不平衡。我们必须清醒地看到，实现经济发展的地区平衡特别是东西部的平衡，是一个长期的历史过程，需要经过几代人甚至更长时期的不懈奋斗。但是，实现包括基本医保在内的各项社会保险的应保尽保，是完全可以在短期内做到的。实现了全民参保，就能够大大缩小、并不断缩小因经济发展不平衡而导致的社会保险地区差别，增进地区间的公平性，并能够有力促进地区经济发展的平衡，进而增加欠发达地区人民群众获得感。

实际上，自从建立城乡居民基本医保以来，特别是从2009年新医改以来，中央财政一直在加大对中西部地区城乡居民参保补助的转移支付力度，一直坚持对西部、中部地区分别按80%、60%的比例进行补助，而对东部地区的补助原则是按一定比例进行补助（低于中西部）。中西部地区城乡居民医保财政补助标准由2009年的人均80元增加到2017年的人均450元，中央财政的转移支付占大头，发挥了主要作用。公共财政的转移支付属于再分配，具有均衡筹资责任的公平性，增强了欠发达地区的保障力度。但要使全体公民享受到不断增长的公平待遇，其前提条件就是全民参保。这正是全面实施全民参保计划的首义所在。

3.2 应保未保现象依然存在

以医保为例，我国目前的全民医保基本实现人员全覆盖，但还达不到全民应保尽保。在一些地方和单位，应保未保的现象存在多年并未解决。国家审计署2012年发布的社会保险审计公报显示，截至2011年底，尚有192.90万名被征地农民未按规定参加社会保险。在审计抽查农民工较为集中的企业中，有157.90万名农民工参加了部分保险，有26.61万名农民工五项社会保险均未参加，占抽查人员的9.52%。

6年过去了，上述审计发现的问题是否得到纠正了呢？国家审计署发布的另一份审计公告给出了答案：在对2015年和2016年上半年进行的医疗保险审计中发现，截至2016年6月底，审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。这还仅仅是对28个省本级、166市本级和569个县（市、区）的审计结果。换句话说，这仅仅是对部分地区的审计。两次审计结果告诉我们，应保未保现象不仅存在，而且久拖未决。

人社部发布的2012、2015、2016年统计公报，从另一个角度揭示了实现应保尽保的难度。2012年，劳动监察机构督促8.4万户用人单位办理了社会保险登记、申报，督促12.5万户用人单位补缴社会保险费52.2亿元；2015年，督促3.9万户用人单位办理社会保险登记，督促4.6万户用人单位为100.3万名劳动者补缴社会保险费21.3亿元；2016年，督促3万户用人单位办理社保登记，督促3.8万户用人单位为63.3万名劳动者补缴社会保险费17.3亿元。这个过程告诉我们，实现社会保险的应保尽保并非易事，须有全面治理之举方可奏效。

3.3 小微企业参保率普遍过低

我国目前有多少小微企业？据人民日报2017年9月2日报道，三年来，我国平均每天新增市场主体超过4万家，其中新登记企业近1.4万户，企业活跃度保持在70%左右。至2017年7月底，我国小微企业名录收录的小微企业数已达7328.1万户。

小微企业的蓬勃发展对于我国经济结构调整、扩大就业、提升发展质量等无疑是利好。但是，如此众多的小微企业都参加社会保险了吗？按一个小微企业有2名员工计算，那就是1.46亿人，还是小数吗？但有一点是可以肯定的，即小微企业的员工也希望在民生保障上有公平的权利和更多的获得感，于理于法都应该让他们同国企职工一样实现应保尽保。

小微企业的参保情况，目前缺乏相关数据。以某市为例，近两年来发生的7起工伤案件告诉我们，小微企业的员工应保未保现象相当突出。7起工伤案件均发生在小微企业，其工伤医疗费用均由工伤保险基金先行支付。经查，这些小微企业既未参加工伤保险，也找不到这些企业，工伤事故一旦发生，小微企业人去房空，导致先行支付的工伤保险基金无法追偿。此种现象启发人们不得不思考一些相关的问题：难道这些小微企业仅仅没有参加缴费最低的工伤保险吗？经与该市的社保经办机构沟通，得到的答复是，全市登记注册的小微企业342家，参加五项社会保险并缴费的164家，占48%，不足应保的一半，其他小微企业因找不到“着落”而未参加五项社会保险。这又启发人们不得不思考以下的问题：难道仅仅是巧合，只有这一个市的小微企业参保率低吗？难道这不正是我们全面实施全民参保计划的必要性所在吗？社会保险的扩面重点、方式，包括理论与对策研究，亟待探索一套适应新时代经济发展方式和就业形态新变化的经办管理新路子。

3.4 人口流动频率加快增添扩面难度

如果说人口的生老病死是人类发展的常态，那么，人口流动和流动就业的频率加快，则是中国经济社会转型期的特征。要求我们的社会保险登记、征缴、关系转移接续等经办管理应建立动态性、持续性的长效机制。据国家统计局公布的数字，2016年1月1日开始执行“二孩”政策，当年出生人口1786万人，比上年多增131万人，有关部门测算，最近几年每年由于政策因素净增会在300万以上，他们需要及时参加医疗保险；2018年高校毕业生将达820万人，按2012年以来90%的就业率，将有约740万人当年实现就业，他们需要从居民医保转为职工医保；据农业部2017年9月15日新闻发布会介绍，我国各类返乡下乡创业人员已达700万人，其中返乡农民工占68.5%，许多人需要从务工地参保转为家乡参保；经济结构调整中，一些生产经营困难企业的下岗失业人员以灵活就业者的身份转而参加了居民医保，“职转居”渐渐成为一种不断蔓延的现象，如何治理与规范，亟待拿出对策，等等。这些变化，同样要求我们亟待探索适应频繁性和复杂性的经办管理方式和路径。

4 找准全民参保的着力点

医保人的初心和使命，就是通过精细、精确的经办管理服务，实现法定人员应保尽保，让他们享受到公平的机会和不断增加的改革发展成果。这种初心和使命，应该体现到全面实施全民参保计划上，使之落地生根，开花结果。

4.1 树立扩面征缴永远在路上的理念

人口流动和流动就业的频率加快，生老病死的人口规律，决定了我们所实施的全民参保计划不是权宜之计，更不是一劳永逸。要求我们的参保计划既要涵盖全民，又要贯彻于年年、月月和天天，体现持续性、动态化和常态化。全面理解应保尽保的涵义，既是指法定人员应保尽保，又是指参保登记的时间应保尽保。在医保扩面中，各地经办机构普遍实施的新生儿“落地参保”，充分体现了参保的及时性，就是时间上的应保尽保。有的地方一拖几年，新生儿长成了小学生才参保，这就不是应保尽保，因为从出生到入学的六七年中没有参保，属于应保未保。

4.2 创新参保扩面治理机制

人人参与、人人尽力、人人享有的共建共治共享机制就是社会保险的治理机制。有的地区在用人单位建立了医保协管员机制，视单位的人数多少，每个用人单位设立1-2名协管员，承担医疗保险登记和征缴职能，等于把经办大厅分解到每一个用人单位。这就是社会治理机制的一种表现形式。许多地方年年组成由本地人大常委会委员、政协委员、保民代表、媒体记者等参加的督查组，到参保单位检查参保登记与缴费情况，这也是社会治理机制的创新。有的地方经办机构让社区卫生服务机构承担参保征缴和医疗服务两项职能，实行按人头付费，扩面人数与医保付费成正比，取得医保与医疗双赢效果，体现了社会治理机制的创新。

社会治理是动员包括参保人在内的社会力量，共同实施参保计划的一种治理方式，既壮大了经办服务能力，又营造了社会氛围，是应对多样性、分散性、小型化新业态下扩面难点的治本之策，值得推而广之。

4.3 关注几类重点群体

参保计划的着力点应该放在容易流失的参保资源上，特别要在几类重点人群上织密网。一是关注流动人口特别是流动就业人员，这类人群因其流动而容易漏保、断保或拖延参保；二是关注新业态和小微企业的从业人员，这类人群因其单位小、户数多、高度分散等特点，导致扩面征缴难度大，但他们又最需要社会保险这张“安全网”；三是关注经济结构调整中的下岗失业人员，用足国家关于企业关闭破产、转型升级中的社会保险政策，努力实现其应保尽保；四是关注困难群体的应保尽保，包括建档立卡贫困人口、城乡低保户、老年人和少儿、残疾人等，通过财政补助、民政救助和社会捐助等，资助其参保，兜住底线，努力实现这类群体 “一个不少”的参保目标。