沈阳市DRGs付费管理路径探索

韩春丽 马 凝

（沈阳市社会医疗保险管理局 沈阳 110031）

DRGs作为一种病例组合（Case-Mix），是基于疾病诊断、病情轻重、服务过程进行分类，并将临床过程、资源消耗、风险程度相近的病例进行组合。当前世界各国涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，但DRGs则是医疗服务管理领域应用最为广泛的，它主要适用于危急、重症短期住院的病例（60天以内）管理，分组信息来源于住院病案首页，采用国际疾病分类（ICD-10）和国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）作为核心标准，通常分成600-800组或1000-2000组。

DRGs既可用于支付管理，也可用于预算管理、医疗质量管理，所以DRGs本质是“医疗管理的工具”。它科学划分医疗服务的“产品”，使临床非常复杂和随机的医疗支付过程实现标准化，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理。由此，DRGs又是集质量、费用和绩效为一体的管理工具，是医疗保险及医疗服务以患者为中心的付费管理工具。

沈阳市于2015年起，按照“先管理、后付费”总体实施方案，采取分组管理与病案规范同步推进模式，以DRGs付费为核心和主线，开启了DRGs医保付费管理。从起步的6家试点医院，到有住院资格的所有定点医院参与DRGs医保管理，再到2018年启动DRGs试点付费，沈阳医保经过三年的不懈努力，终于完成了由管理向付费的历史转变。

1 DRGs付费管理历程

沈阳市医疗保险DRGs付费管理，历经基础标准建立与病案质量管理，付费方案制定与结算流程设立等两大重要阶段，这是DRGs推进过程中不可或缺的关键环节。

1.1 统一基础标准、强化病案质量

由于前期住院病案首页质量以及数据信息标准化尚无法满足DRGs付费需求的客观情况，因此，沈阳医保采用了先管理再付费、分步走分阶段实施的推进模式。

ICD国际疾病分类和手术操作分类规范化是核心基础，住院病案首页质量是推进关键，数据信息标准化是实施根本。所以，DRGs医保管理阶段的重点工作包括：重视业务培训，开展形式多样的DRGs培训工作；统一国际疾病分类（ICD-10）和国际手术操作分类（ICD-9-C M-3）编码标准，功能定位于医保结算与首页编码上传；加强住院病案首页质量管理应贯穿整个DRGs付费管理的始终，而且医保与医院联手共同制定标准、共同推进；建立由病案编码员、临床专家以及医保专业人员共同组成的病案管理核心团队，负责标准和流程制定，负责病案质量检查和培训工作；开发首页信息系统校验功能，及时反馈问题，建立信息联调机制。

病案首页质量管理是DRGs推进中的难点也是关键点。在DRGs医保管理中，重点要培养一支病案检查核心团队，负责病案质量管理的全面工作。DRGs付费同样也会面临着分解住院，高编、高靠诊断以及推诿重患等实际的问题，所以病案首页质量管理的同时也要结合病案检查情况，制定医保监管细则，为DRGs付费监管垫石铺路。

沈阳医保之所以在短期内将DRGs应用于医保管理，关键是采取了分组管理与病案规范同步推进模式。通过直接调取现有病案首页信息进行DRG分组，对分组结果进行评估；根据DRG分组结果和评定指标，有针对性调取问题病历，直接去查找问题，再反馈结果，修正数据。基于分组结果查找首页问题，以此规范病案首页填报上传，是快速提高病案质量的一条捷径，同时也是基于DRGs指标评定体系用于医保医疗服务监控的可靠方法。

1.2 付费方案与结算流程制定

随着管理的不断推进，沈阳市定点医疗机构的住院病案首页质量也快速提升，2017年，二级以上医疗机构基本达到了DRGs付费管理的各项标准。

按照《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件精神，沈阳市人社局、市财政局、市卫计委于2017年7月25日联合下发《关于沈阳市医疗保险开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作的通知》（沈人社发〔2017〕74号），沈阳市医疗保险开始步入DRGs付费探索之路。

1.2.1 明晰组织结构，确定试点计划

2017年7月30日，沈阳市医疗保险正式成立DRGs付费试点工作组，按照不同分工，下设付费方案制定组、结算流程管理组、信息系统支持组、监管培训检查组，并将其纳入“一把手”工程，以确保DRGs付费试点顺利实施。DRGs付费分组采用BJ-DRG2.0版分组器用于医保结算管理，由东软的医保核心系统开发团队负责在现有医保业务系统中单独开发DRGs付费结算与支出系统模块，并同步开发DRGs付费智能审核监控系统和统计分析系统。

试点医院确定流程首先是三级定点医疗机构自愿申请，提交书面材料，再由工作组筛选评估，然后上报相关行政部门审核，最终确定沈阳军区总医院等9家三级医院作为首批付费试点医院。召开沈阳市医疗保险2018年DRGs付费试点医院启动会，制定工作计划时间表，全面部署付费试点工作。

1.2.2 制定付费方案

坚持总额控制、分类管理的原则，采取试点先行、逐步推进的模式，体现公平公正、协商谈判的理念，对基本医疗保险和生育保险定点医疗机构实行以按诊断相关组预定额付费（DRGs-PPS）为主的复合式付费方式。为保证DRGs-PPS顺利实施，2018年先行试点分批次推进，利用两年时间全面进入DRGs付费阶段。试点期间，侧重试政策、试流程、试系统。

1.2.3 制定结算流程

（1）住院数据与首页信息上传。全市定点医疗机构按原有方式上传住院处方明细数据，在规定时间（患者与医院结算7天内）上传住院病案首页至医保业务系统，首页上传及分组状态可通过医保接口下载数据。（2）DRG分组。医保经办机构通过独立于医保业务系统的BJ-DRGs分组器，对按规定时间内上传的最后信息进行DRG分组，并将结果同步到业务系统参与结算。（3）结算前审核。医保经办机构在与定点医疗机构结算前，采取系统智能审核与人工复核相结合的三级审核模式，对住院病例进行审核扣款，包括疾病标准认定审核、费用明细审核、编码合规性审核等，审核结束通过终审标识体现。（4）网上申报结算。定点医疗机构通过医保经办机构的业务网络进行网上申报结算：网上申报数据－比对－预结算－结算。（5）结算后复审。对于已结算的住院病例，基于综合分析系统，通过专项分析以及相关指标分析进行问题趋势查找和疑点病例筛查，调取病历实地复核。

2 DRGs付费设计思路与特点

按照国家、省、市各级政府文件要求，沈阳市职工基本医疗和生育保险于2018年1月正式启动DRGs-PPS试点付费工作。DRGs作为医疗管理和付费工具，其导向必然是医保付费与医疗服务质量关联，引导定点医疗机构规范医疗服务流程和医疗行为，以此控制医疗费用不合理增长。

2.1 DRGs付费是总额控制下的DRGs-PPS

总控主要通过两个层面实现：一是采取目标性总控，通过对轻症病例DRG组设定全市总量，有针对性进行总量控制。同时避开以定点医疗机构为单位设定总量，避免引起推诿重患、拒收病人等问题，在定点医疗机构之间起到相互监督、制约作用；二是通过费率体现总控。采取总额预算管理，用全市当年可使用基金总量与全市付费总权重确定当年费率。2018年全市费率为10260元，与上年全市住院次均医疗总费用相当，属支付合理范围。

2.2 付费方案与结算流程同步制定、监管先行

本次DRGs付费试点方案制定与以往付费政策调整不同，用近3年时间进行付费前的准备工作。从2015年开始使用DRGs医保管理，在规范病案首页填报上传的同时，重点基于DRG分组和指标结果用于医疗服务核查和医保监管，并针对违规问题组织专家规范诊疗行为、制定监控细则。为确保DRGs付费的结算工作顺利进行，与付费方案同步确定结算流程和结算管理办法，提前完成DRGs付费结算业务程序改造，并进行付费前的系统模拟结算测试，确保付费方案实施落地，确保DRGs付费试点顺利开展，确保沈阳市医疗保险支付制度改革有效地稳步推进。

2.3 基于自愿原则，选择有代表性的试点医院

参与试点付费的医院首先自愿申请，再评估确认，虽然2018年DRGs付费试点医院仅选取9家，但试点医院包含了医科大学和医学院附属医院、省属、市属和部队等三级医院，并且试点医院住院医疗总费用占了全市住院总费用50%以上、基金支出占比40%以上。也就是说DRGs付费试点囊括了全市具有代表性的综合与专科医院，足以承担试点工作，达到试政策、试流程、试系统的预期目的。

2.4 客观评估DRGs付费条件

为保证试点顺利开展，付费前半年多次聘请国内DRG专家、学者以及国家、省医保专家和研究人员，对沈阳市医疗保险是否具备DRGs付费条件进行评估，包括住院病案首页填报和上传质量的评估，医保住院费用数据质量评估，DRG分组结果评估，信息系统开发情况评估，试点医院是否具备付费条件、以及医保DRGs管理团队能力水平的评估等。付费前三年的医保DRGs管理和前期的大量准备工作，是DRGs付费的基础保障。

2.5 直接启用DRG全病组付费

由于目前国内DRG全病组付费可借鉴的经验不多，因此2018年沈阳医保DRGs付费试点便启用全病组付费，对试点方案设计是一个不小的考验，但最终还是得到了专家们的肯定和支持。全病组付费虽然方案设计难度大，但可以很大程度规避定点医疗机构为追求利益最大化而选择病组，反而付费大打折扣、加重后期的监管力度。针对全病组付费存在的部分DRG组因样本过少导致组内差异过大、付费权重不能真实反映实际等问题，在付费权重设定上重点参考临床专家意见，年末清算中增加了例数过少的DRG组按实际费用进行支付的兜底管理，也避免了多支而产生更大的浪费，以此解决全病组付费中可能出现的权重偏差问题。

2.6 DRGs付费与现有单病种结算有效衔接

沈阳医保启动伊始便有了单病种付费，从初期的6个单病种扩大到现在的60种，并以医疗费用高、超支严重的外科手术及操作为主的复合单病种。而DRGs其实是一种病例组合，但是以疾病诊断为主、同时根据手术操作、合并症和伴随病以及病例特征进行分组，应该说DRG组与复合单病种有可能存在一定关联，而且通过对既往数据分析，发现部分单病种与某些DRG组确实存在一定的关联性。由于本次DRG分组是采取BJ-DRG2.0版进行的分组，付费权重是通过调整费用结构后计算所得，尤其是与特殊高值耗材相关的单病种，将会与DRGs付费标准存在一定差异。所以基于沈阳医保现有单病种特点，在北京分组基础上，进行了部分DRG组的调整和增设，并对付费权重也适度进行调整，确保付费政策连续、稳定。

2.7 设定住院风险金，年末清算兜底管理

留用住院风险金主要用于定点医疗机构的年末清算，依次使用于：DRGs付费60天以上的DRG组病例，新增DRG组病例，特殊病例组，超总量及其他支出。对于高人次总额控制DRG组，年末根据实际发生人次重新修正权重，即高人次总额控制DRG组修正权重=相应DRG组权重控制总量/实际发生有效住院人次。如果上半年高人次总额控制DRG组人次已超出总控目标，将进行年中权重调整，年末再次修正。对于非试点医院月结算标准仍按原各医院人次定额和单病种定额进行支付，年末清算时根据各定点医疗机构全年DRG分组结果，对高人次总额控制DRG组，按照人次定额×权重系数（修正权重/付费权重≤1）确定最终应支付金额。对于全年例数过少的DRG组，于年末清算时按统筹和大额实际发生拨付。对于新增DRG组付费权重取全市平均权重，年末清算基于当年实际发生确定付费权重。如果统筹基金和大额补助支出超出全市可使用总量，则于年末清算时，将结合日常监管，对非总额控制的DRG组，尤其是重点监控组进行付费权重修正。并根据当年统筹基金和大额补助实际使用情况进行费率调整。

2.8 建立激励和约束机制

高人次总额控制DRG组人次增幅在控制目标范围内、且其对应的A DRG组人次增幅亦在合理范围，无论试点与非试点医院，可按修正前的付费权重进行支付；高人次总额控制DRG组相对应的合并症组或相关DRG组人次增幅超出合理范围，按高编诊断进行审核处理，对于已查实的恶意高编病例不予支付并按协议中虚假住院违规处理；高人次总额控制DRG组以及相对应的合并症组或相关DRG组人次增幅均超出合理范围，除高人次总额控制DRG组按修正权重支付外，同时对高编DRG组付费权重进行下调；试点医院当年高人次总额控制DRG组及对应的A DRG组人次增幅均在合理控制范围，医疗服务质量DRG指标评定中服务效率和安全质量均在合理范围，则根据当年医保统筹基金和大额结余情况，对定点医疗机构非人次总额控制DRG组中5%之内的特殊重症病例上调1%-10%费率作为激励，于年末清算一并支付；定点医疗机构的2周再住院率和30天再住院率指标超出控制线，存在严重的分解住院问题，次年费率将下调1%-10%。

3 思考与体会

医保支付制度改革目前非常重要的一点是医保如何通过购买机制，激励和约束医疗服务提供方为参保人员提供所需要的合理的医疗服务。总额预算下的总量控制是医保基金平稳运行的前提和保障，是维系医保制度可持续的重要管理工具。而DRGs是根据不同疾病类型、治疗手段和病例特征将临床过程和资源消耗相近的病例分成一组，达到既能反映病例特征又能显示医疗资源消耗的效果，DRGs付费与医疗服务质量紧密相关。在DRGs预定的给付额度下，医疗机构必然要注重成本效益，不得不在药品、耗材和诊疗过程等方面加强管理。

任何一种付费方式都不尽完美，各种付费方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险和医疗服务质量这两个核心展开的。沈阳市医疗保险付费方式改革本着在基金风险可控的前提下，通过DRGs付费杠杆激励约束定点医疗机构的医疗服务行为，与医疗服务质量相关联，提高医疗服务效率。所以沈阳市医疗保险DRGs-PPS首先是总额控制下的按诊断相关组预定额付费，并通过与各科系临床专家共同讨论、集体协商，确定付费权重，体现医保协商谈判机制。同时采取调整费用结构、标化权重、固定费率，鼓励引导高等级医院收治疑难重症和复杂手术操作，采取目标性总控，控制轻症、低风险住院。

2018年1月，沈阳市职工基本医疗和生育保险DRGs付费试点正式开始医保结算工作。从结算前审核，到对账支付，以及信息全程保障系统支撑，9家试点医院在规定的月结算时间内全部顺利完成DRGs付费首次月结算。付费首月，结算流程顺畅、系统运行稳定、审核监管到位，初步达到DRGs付费管理预期目的。

付费首月，试点医院基本医疗住院人次同比下降7.8%，也由此带动全市住院人次下降近3个百分点。住院人次下降以轻症总控组为主，而且随着住院人次下降，住院医疗总费用也随之同比例下降。由于重症和复杂手术操作给付合理，试点医院不再通过收治轻症病人以弥补重症超支，加之对轻症实行总控，所以医院确实都在加强轻症住院病人的管控。结算数据说明DRGs付费总控开始起作用，但是总体上作用有限，试点医院住院人次下降尚未达到预期目标，而且非试点医院住院人次下降有限。

DRGs付费导向除鼓励三级医院收治重症和复杂手术操作病人外，同时还在控制轻症收治，以还三级医院应有的诊治功能定位。付费首月，试点医院导向管理DRG组（含总控组）住院人次同比下降23.7%，但康复治疗类和低难手术类分别增长55%、19%，提示付费杠杆作用有限，必须同时借助管理手段，医保与卫生共同联手发挥作用，加强对三级医院收治轻症病人的管控，引导向基层医疗机构流动，以此撬动分级诊疗。

付费首月数据更多或直接体现DRGs付费杠杆作用，但管理手段等作用尚有限。随着医保智能审核监控系统逐步完善，医保大数据挖掘深入进行，病案首页质量管理不断加强，医保监管作用将逐步显现，并将发挥重要作用。

总之，DRGs是一个重要的管理工具，必然会在医保付费和医疗管理中发挥其应有的作用。DRGs付费管理又是一个系统工程，但不是不可为。“先管理后付费”或是推进DRGs医保付费可参考借鉴的模式。医疗保险应成为DRGs付费管理的主导者，与医疗服务提供方共同制定标准和规范。全国范围内启用统一版本DRG分组基准表，可实现统筹地区间、不同统筹地区各等级医院间、不同科系间，医疗服务能力、效率和安全质量的比较评定乃至管理，并将借助DRGs指标分析评定结果，精准进行医疗服务核查，为付费管理奠定基础。此外，DRGs付费也必将引发医疗机构激励的竞争，进而引进内部竞争机制，推动医疗机构的管理创新。

[1]简伟研，胡牧，张修梅.诊断相关组(DRGs)的发展和应用[J].中华医院管理，2011（11)：817-820.

[2]胡牧,杜圣普,陈剑铭.诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果[J].中国医疗保险，2013（5）：32-34.

[3]苏泽瑞.美国DRGs支付制度及其借鉴[J].中国医疗保险，2016（12）：68-70.

[4]韩春丽,马凝.DRGs在沈阳市医保支付管理中的应用[J].中国医疗保险，2016（3）：51-54.

[5]简伟研，卢铭，胡牧.北京市按病组付费初期试点情况和效应分析[J].中国医疗保险，2015（3）：52-55.