金华医保“病组点数法”付费改革成效评析

邵宁军 严 欣

（金华市社会保险事业管理局 金华 321000）

从2016年7月1日起，金华市先行先试，在市区7家主要医疗机构（占医保基金支付总量85%）实施“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革，并将其列为金华市政府十大民生实事。实施近两年，成效明显，实现了参保人员、医疗机构、医保三方共赢目标。第三方评估机构清华大学医院管理研究院评估报告认为：“改革以来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合《指导意见》（编者注：《指导意见》是指《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），下同）的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。”

1 主要做法

金华医保“病组点数法”付费方式改革，简单概括地说，就是在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费，同时引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。具体做法：

1.1 科学编制年度医保基金预算总额，实施精控基金

1.1.1 协商谈判确定住院医疗服务医保基金支出增长率。根据上年度市区住院人数增长情况、GDP运行情况水平、物价指数等因素，结合浙江省下达金华市医疗费用增长率控制目标，通过协商谈判，确定本年度支出增长率。

1.1.2 科学预算年度医保基金支出总额。以市区参保人员上年度住院实际基金报销额为基数，按基金支出增长率预算当年市区住院医保基金支出总额，其中包含异地就医住院医疗费用。总额预算有利于促使医疗机构提升医疗服务水平，提升患者本地就医率。值得注意的是，年度医保预算总额并不细化到各医疗机构，是为了鼓励医院开展良性的服务竞争和优化资源配置。

1.2 实施医保支付“病组点数法”，实现精准付费

1.2.1 按疾病诊断确定付费病组。疾病诊断分组是一种精细化管理工具，在国外应用较为成熟，国内正处于探索实践中。金华市按照国际通行标准，在考虑疾病诊断、病发症合并症、发生费用、病人年龄等因素的基础上，通过大数据分析论证市区所有住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，完成595例疾病分组(编者注：2017年已达628个组)。数据显示，金华市595例病组质量指标均已达到或优于国际实践可应用标准。其中，病组入组率达到100%，实现最优；99.9%分组CV值＜1（CV值为病组内医保结算费用的变异系数，反映组内差异度，CV越小说明组内病例一致性越高，CV值国际实践可应用标准为小于1）；总体方差减小系数总RIV指标达到76.79，远高于国际上70%的通用标准（总RIV反映组间差异度，RIV越大说明分组系统区分度越高）。

1.2.2 结合点数法分组付费，建立了“结余留用、超支自负”的激励约束机制。每一病组的计价点数由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，即“病组点数制”。根据疾病诊断分组结果得到的595个病种分组，以每个疾病分组的历史（前18个月）平均服务成本确定病组基准点数（=所有医院某病组平均费用÷所有病组病例平均费用×100）；某医院病组病例点数以基准点数为基础，按某医院实际运行成本，通过成本系数（=某医院某病组平均费用÷所有医院某病组平均费用）确定。如，所有医院某病组平均费用为12000元，某医院该病组平均费用为13000元，所有病组病例平均费用为10000元，则该病组基准点数为120（=12000÷10000×100），成本系数为1.08（=13000÷12000），某医院该病组病例点数为130（=基准点数120×1.08）。医院每收治一个病人，就可获得一个对应病组的点数，医疗服务总量最终以点数之和来反映，总预算除以总点数即反映每点可获得的基金价值，医院基金收入等于服务总点数乘以每点的基金价值。在保证服务质量和节约总成本的情况下，医疗机构可分享结余留用带来的超额收益；反之，则共同承担浪费带来的损失。这有效促进医院相互监督遏制浪费，实现了医疗机构良性竞争和制约机制。

1.3 医疗服务行为全程智能监管，实行精细管理

1.3.1 全面推进医保智能监管平台应用。深化事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）智能审核三大功能，实现对医疗服务全过程的刚性监管，同时也将提醒、警示服务实时推送到医生面前，体现了服务前置，让医师自觉参与“规范医疗、控费控药”。

1.3.2 建设完善医疗服务质量辅助评价分析系统。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度（共纳入50个指标,评价使用37个）系统全面地评价各医院的医疗质量，对医疗质量较低的医院进行罚分处理，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。其中，开展手机微信住院服务满意度评价应用，实现便捷评价。

1.3.3 探索建立点数调整机制。在综合智能监管评分、医院控费实效、群众满意度情况等因素的基础上，形成医院的年度考评分值。对年度医保考核结果低于85分的，每低1分，从总点数中扣除0.5%，作为罚劣点数。考核结果高于90分的前3个医疗机构，按服务点数权重比例分配激励点数。

2 改革成效

为全面评估改革成效，根据金华市委的要求，金华市社保局定向委托权威机构清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心，为这项改革做第三方综合评估。评估结论为：“金华方案是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG）和引入点数法与预付制（PPS），打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制；在微观上建立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。改革以来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合《指导意见》的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。”成效主要体现在四个方面：

2.1 医疗机构质控管理绩效全面提升

一是医院主动控费能力进一步增强。7家医院同原付费制度相比，共实现增效节支收益3800余万元，其中管理优秀的市中心医院，全部病组均次费用同比下降241元，实现病组（成本控制）节支收益897万元，并获得了结余留用收益147万元，同原付费制度相比增收近2108万元。

二是医院精准控费能力进一步提升。统计分析显示，432个病组费用下降或持平，占总费用的82.7%，154个病组费用合理上升，占总费用的17.3 %。分析发现，上升的病组主要有三类：第一类为低难度低费用病组，因人力成本的上升而同步上升；第二类为二级医院服务能力提升，病组难度增加，其费用相应提高；第三类为原费用较高病组可能存在分解住院现象，原病组费用失真，现因分解住院现象得到有效治理，病组费用反映真实成本上升。

三是激励约束机制有效性进一步显现。从2016年医保年度（2016年7月至2017年12月）运行情况来看，医保基金实际支出增长率为7.1%，低于预算增长率0.4个百分点，试点医疗机构可按规定分享基金结余留用收益311万元。

2.2 群众就医保障获得感有效提升

一是均次住院费用和患者自费自负医疗费用增长率同步下降。均次住院费用降低170元，减轻群众负担2370万元，患者自费自负医疗费用增长率由2015年增长2%转为2016年负增长0.7%，减少群众现金负担1002万元。

二是分解住院、频繁转院等现象减少。通过分析脑中风、肾衰竭等16个容易发生分解住院及频繁转院现象的病组病例，发现住院人头人次比从2015医保年度的1.29下降到2016年医保年度的1.12，降幅达15%，同病组10天内再住院比例降幅达20%，2016年分解住院、频繁转院现象得到有效治理。

2.3 医保精准治理能力大幅提升

一是实现了基金支出增长率合理确定。2016医保年度基金支出增长率确定为7.5%，同市区GDP增长率相当，医保基金实际支出增长率仅为7.1%。

二是实现了医保对医疗行为精准监管。2016年7月至2017年12月，经审核反馈确认违规单据129114条，违规扣款金额290余万元，并处罚了部分医院的违规行为。

三是实现了医保病组支付标准谈判确定。通过医院间、病组间的横向和纵向比较，精准发现病组成本合理定价区间和成本结构变化合理性，为医保监管和指导医疗机构在保证质量前提下控制成本，提供了精准的依据。

2.4 分级诊疗工作有效推进

根据公布疾病分组支付标准，患者可实现选择质优价廉的医疗机构就医，医院可优化收治病种结构，有效促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。数据显示，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。如婺城区第一人民医院（二级），住院医疗服务业务得到大幅增长，住院人次从4548人次增加到6545人次，增幅达43.9%，病组从288组扩大到350组，服务广度增幅21.5%，极大地方便了当地群众就医。同时，该院医疗总收入由2404万元增长到3407万元，增幅高达41.72%，同原付费制度相比增收133万元。群众负担也得到进一步下降，如原主要在三级医院收治的喉、气管手术病组平均费用达8200元，而该院2016年收治16例，均费为7200元，成本下降12.4%。

[1]杨燕绥，廖藏宜.医保助推三医联动重在建立机制——以金华医保为例[J].中国医疗保险，2017(9):11-13.

[2]王东进.进一步深化医保支付改革的再认识——兼议国家医保药品目录准入谈判的启示[J].中国医疗保险，2017(10):1-4.

[3]朱萍.金华医保支付改革初见成效 计划全市、多地推广[N].21世纪经济报道，2017-12-27(19).