政府购买医疗服务是各方博弈的基础

□文/董朝晖

在医疗保障制度下，参保人把购买医疗服务的职能委托给了医保机构，而把提供医疗服务的决策委托给了医疗机构。于是，在医保支付中，出现了医、患、保三方的联合和博弈，就像是一出“三国演义”。

在制定医保支付范围和支付标准的时候，医保机构和患者的利益基本一致，希望用尽可能少的支出，购买到合适的医疗服务，从而出现了“保”“患”联合与“医”进行博弈的局面；然而，在患者利用医疗服务的时候，如果医保按项目付费，那么患者与医疗机构的利益形成了一致，都希望使用尽可能好的医疗服务，而不顾医保支出。在按项目付费下，医保机构处于比较困难的境地：一方面要控制医疗费用支出，另一方面要处理来自患者的道德风险和来自医疗服务提供方的诱导需求。

总额控制和按病种付费的实施，使医保和医疗机构在医疗服务提供中形成了共同利益：医疗机构为了自身的经济利益，不仅会自觉控制诱导需求，还会帮助医保机构控制患者的道德风险。但在监管环节，医保机构和患者的利益又形成一致，共同抵制医疗机构推诿病人、损害服务质量等行为。可见，实行包括总额控制、按病种付费等在内的“预期付费”时，需要对三方博弈进行更加精细的平衡。

按病种付费既是对医疗服务包（或诊疗路径）的规范，又牵涉到服务包价格的确定，自然会成为医、患、保三方博弈的焦点，因此按病种支付的平稳运行需要建立一套良好的协调机制：首先，病种可以分批推出，但所有的病种应该在统一的分类框架下制定，以避免病种之间的重叠和冲突。第二，每个病种应该附带相对分值（或相对费用），绝对费用可以由地方按当地的物价水平和医疗水平进行调整。第三，建立关于病种分类和病种分值的修订机制，以矫正测算误差，并反映医疗技术变化引起的资源消耗的变化。另外，医保对医疗服务行为监控的重点应转移到防范“诊断上爬”、推诿重病人以及质量损害等方面。

国务院的文件将按病种付费作为当前支付方式改革的重点，并指出要完善疾病分类和操作编码系统、明确病历书写标准、制定临床路径等，为推行按病种付费打好基础。同时，还指出要“开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点”。可见，未来的按病种付费将进一步精细化和规范化，病种与DRGs之间的差别会越来越小，两者不应有本质上的分歧。