肝脏活检术研究进展

顾明明　杨成旺

[摘要] 肝脏活检术是对肝脏疾病性质的判断以及病变程度评估的金标准，这使得该项技术在临床实践过程中经常被应用，适应证范围和技术手段连同生化以及动态成像已经发展到可以评估弥漫性和局灶性肝病的肝脏功能及预后，然而，非侵入性技术的发展正在逐渐改变着临床医生使用肝脏活检术的方式。

[关键词] 肝脏；活检；超声内镜

[中图分类号] R604 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（a）-0196-03

[Abstract] The liver biopsy is a golden standard of determining the liver diseases nature and evaluating the lesion degree， thus making it often applied in the clinical practice， and the range of indications and technological means and biochemical and dynamic imaging now can evaluate the diffusive and liver function and prognosis of focal liver disease， however， the development of non-invasive technology is changing the liver biopsy method used by the clinical doctors.

[Key words] Liver； Biopsy； Endoscopic ultrasonography

目前，肝穿刺活检已经成为简便、安全、有效的肝病诊断手段，其病理结果目前已经成为确诊的“金标准”[1]。英国胃肠病学会和美国肝病研究协会已经发布了相关指南[2-3]，影像技术的进步使得肝活检术及其指征也在不断地变化。该文综述了当前的临床实践经验、实践过程中存在争议的问题以及非侵入性技术的发展变化。

1 进行肝脏活检的适应证

1.1 弥漫性肝疾病

在病毒性肝炎中，肝活检在诊断和分期中具有重要意义。以丙型肝炎病毒患者为例，欧洲肝脏研究协会指南指出：对于不确定性或有可能是其他病因的，肝活检很必要，乙型肝炎病毒患者进行活检的作用不明确[4]。肝移植患者，组织学可以确定肝移植术后与排斥反应、病毒性疾病、再灌注损伤、药物性肝损伤及胆管损伤的关系[2-3]，其中免疫排斥反应是肝移植后处理起来非常困难的并发症之一[5]。有研究认为肝组织活检可以作为肝移植术后的常规检查项目[6]，由于费用等原因患者难以接受[7]。

1.2 肝脏局灶性病变

目前的研究主要集中在肝细胞癌上，尤其合并了肝硬化，有争议的是病灶大小<2 cm的。非肝硬化患者，特别是肝纤维板层型肝细胞癌常常需要组织学进行诊断。结直肠癌肝转移的肝腫瘤，同步发生的肿瘤表明侵袭性更高，适合进行肝脏的靶向治疗[8]，在这种情况下进行肝脏活检非常重要。

2 进行肝脏活检术的主要方法

2.1 经皮肤肝活检

目前最常用的方法是超声引导下经皮肝穿刺活检[9]，无创、安全、便捷以及经济优势使得其在临床工作中被广泛应用[10]。插入活检是经皮技术的改进[5]，特别是常规穿刺活检有禁忌证的时候。虽然此方法相对安全，但约6%的患者还是会出现不同程度的并发症，约有0.04%～0.11%的患者会导致生命危险[11]。

2.2 经静脉肝活检

该方法的主要优点是出血概率低[12]，有凝血障碍和/或有腹水的时可运用此法。能够诊断肝硬化、病毒性肝炎或急性肝衰竭，确定是否为爆发性肝炎，并决定是否需要紧急行肝移植术[13]。肝移植术后发生凝血功能障碍比较常见，Kuo等[14]认为经颈静脉途径肝活检非常必要。还包括其他无凝血功能障碍或腹腔积液的患者等[15]。该方法引起患者死亡的主要因素是腹腔积血和心律失常[16]。

2.3 腹腔镜下肝活检

腹腔镜途径可以对肝脏表面和大体形态进行宏观评估，楔形活检能提供更大的组织学标本，穿刺活检能更准确地诊断肝实质的弥漫性病变。腹腔镜肝活检的好处是有腹水或凝血功能障碍的患者也可进行，当出现并发症时可立即处理，特别是经静脉途径实施有困难时。更微创的腹腔镜技术已经出现，有望越来越多的应用在临床工作中[17]。

3 影像辅助或引导下肝活检

近年来，对是否需要影像支持下存在一些争议。Flemming等[18]描述了一个100例患有慢性丙型肝炎病毒的患者进行肝穿刺活检，盲穿和采用超声引导下穿刺各半，超声组获取了更高质量的标本，但这对病情的分期或预后没有影响。然而，通过术者之间和病例之间对比发现，超声引导下进行穿刺活检可以降低并发症风险并且不影响诊断率[19]。鉴于成本以及使用超声引导穿刺时并发症的发生率，影像学引导进行穿刺活检是符合成本效益的。

4 肝活检相关的并发症及其预防和处理

出血是常见的并发症之一，文献报到出血发生率在0.13%～5.3%之间[20]。经静脉途径的高风险就是出血，与经皮途径相比，他们的并发症的概率相似（1.3%～20%）[2]。当前美国协会肝病指南建议在那些出血风险高的病例上使用经静脉途径[3]。当前研究数据的缺乏以及是否需要外科手术干预应该是进一步研究的方向。

5 无创性肝脏评估方法的发展

无创技术是未来评估肝脏的趋势[21]。超声弹性成像技术评估肝脏硬度是评价肝纤维化的一个替代指标[22]，该技术已经成功应用于甲状腺[23]、淋巴结[24]。实时弹性成像可用于有腹水及肥胖的患者，而且不受气体干扰[25]，对于慢性乙型肝炎患者，还可以排除肝硬化和肝纤维化[26]。瞬时弹性成像技术在诊断肝纤维化以及评估其程度更精准[27]。瞬时弹性成像在病毒性肝炎导致的肝纤维化的诊断准确性高于肝活检[28]。弹性成像在局灶性病变上的诊断价值有限，特别是当一个正常的肝脏发生转移性疾病时，在这种情况下肝活检仍然起着很关键的作用。欧洲肝脏研究协会指出：瞬时弹性成像技术的诊断精准性在肝硬化患者比肝纤维化时更高[4]。目前认为它是评估病毒性肝炎肝硬化最准确的非侵入性方法，为了确定肝组织发生纤维化的组织程度，它可能不适合作为唯一一个评估肝纤维化的方法，但是这可以给肝脏活检提供参考。对于局灶性肝细胞癌患者，超声联合生化标记物的情况下诊断率更高[29]。超声弹性成像的局限性在于对肝脏肿块的钙化部位、液化以及肝纤维化成分不均部位穿刺活检时可发生假阴性结果[17]。另外，对于肝组织硬度能否完全代表肝纤维化以及不同病因引起的肝纤维化的肝硬度差异目前仍未明确，这可能是进一步要研究的方向。endprint

6 新型肝活检技术的临床实践

超声内镜是一种能够识别肝段，并且经胃进行穿刺活检，可以避开主要的血管和组织结构，主要用于局灶性病变，并发症可以实现最小化[30]。导航设备亦是目前的研究热点，可在三维立体空间进行操作，减少时间，提高成功率，降低并发症[31]。肝脏小病灶的穿刺活检一直是极大的挑战，分子影像学的发展可能会极大的提升肝脏小病灶的穿刺活检成功率[33]。

7 结语

尽管在肝脏疾病的评估方面，肝脏活检仍是肝臟疾病诊断、分期和治疗的主要方法，但是它的角色也在不断变化。现在非侵入性技术不断进步，进行肝脏活检标准越来越严格。相关指南的发布，已经完善了肝脏活检标准，肝脏活检将继续成为临床医生必不可少的工具。

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（收稿日期：2017-09-07）endprint