应用糜蛋白酶治疗鼻咽癌放疗后鼻咽部结痂的疗效

杨文飞　郑芸　王英斌　金日群　曾琳　彭韶平

【摘要】 目的：觀察应用糜蛋白酶溶液浸泡鼻咽部加鼻腔0.9%氯化钠溶液冲洗对鼻咽癌放射治疗后鼻咽部结痂及黏膜炎症反应的治疗效果。方法：选取2016年5月-2017年8月本院因鼻咽癌根治性放疗后鼻咽部重度结痂的患者64例，将其分为试验组和对照组，每组各32例。试验组采用400 U/mL浓度糜蛋白酶溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后再用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗；对照组采用0.9%氯化钠溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后再用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗，两组治疗频率均为2次/d。治疗2周后在电子鼻咽喉镜下观察鼻咽部结痂及黏膜炎症反应治疗效果。结果：试验组鼻咽部黏膜炎症反应治疗有效率为62.5%，高于对照组的25.0%（P<0.05）；试验组鼻咽部结痂清除治疗有效率为78.1%，高于对照组的31.3%（P<0.05）。结论：鼻咽癌放疗后鼻咽结痂严重者采用经鼻滴入糜蛋白酶溶液浸泡鼻咽部后再0.9%氯化钠溶液冲洗，能增强对鼻咽癌放疗后鼻咽黏膜炎症的恢复，增强鼻咽部结痂冲洗的治疗效果。

【关键词】 鼻咽癌； 糜蛋白酶； 鼻腔冲洗； 治疗

Efficacy of Chymotrypsin in Treatment of Nasopharyngeal Scab After Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma/YANG Wenfei，ZHENG Yun，WANG Yingbin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：045-049

【Abstract】 Objective：To observe the therapeutic effect of nasopharynx immersion with chymotrypsin solution and normal saline washing in nasal cavity on nasopharyngeal scab and mucosal inflammation after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Method：A total of 64 patients with severe scab of nasopharynx after radical radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma from May 2016 to August 2017 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，32 cases in each group.The experimental group was soaked with 400 U/mL chymotrypsin solution 10 mL for 20 minutes，and then the nasal cavity was rinsed with normal saline.The control group was soaked with saline 10 mL for 20 minutes，and then nasal lavage was done with saline.The frequency of treatment in two groups was 2 times daily.The second week after treatment，the treatment effect of the nasopharyngeal scab and mucosal inflammation was observed under the electronic nasopharyngeal laryngoscope.Result：The effective rate of nasopharyngeal mucous membrane inflammation treatment in experimental group was 62.5%，which was higher than 25.0% in control group（P<0.05）.The effective rate of the nasopharyngeal scab clearance in experimental group was 78.1%，which was higher than 31.3% in control group（P<0.05）.Conclusion：The patients with nasopharyngeal scab after radiotherapy are treated by intranasal infusion of chymotrypsin to soak the nasopharynx and then rinse the normal saline，can enhance the recovery of nasopharyngeal mucosa inflammation after radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma and enhance the therapeutic effect of scab flushing of nasopharynx.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Chymotrypsin； Nasal irrigation； Treatment

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.012

鼻咽癌是我国常见的鼻咽部恶性肿瘤，在广东、广西、江西等省份发病率较高，以放射治疗为主的综合治疗是目前临床鼻咽癌的首选治疗[1]。然而，根治性放射治疗导致的鼻腔、鼻咽部黏膜受损不可避免[2]。患者在放疗后往往会出现鼻部、鼻咽部、耳部、颈部皮肤、颅脑的相关放疗并发症[3-6]，其中鼻、鼻咽受损表现为鼻塞、鼻臭、流鼻涕、鼻出血、头痛等[7]。内镜下检查可见鼻腔、鼻咽脓性分泌物、结痂聚积，更有严重者甚至出现鼻腔粘连、鼻腔闭锁、鼻咽部组织坏死，坏死发展严重者甚至可破坏鼻咽部大血管而危及生命。鼻腔冲洗是治疗、预防鼻咽癌放疗后鼻腔、鼻咽部并发症的常规治疗[8-9]，其中冲洗液各个医院、医师采用的各不相同，常用的冲洗液有各种浓度的氯化钠溶液、碳酸氢钠溶液、中草药液、抗生素溶液、糖皮质激素溶液、黏膜促排药溶液[10-11]。然而临床上许多患者即使每日坚持鼻腔冲洗，仍然会发生鼻腔、鼻咽部大量结痂、鼻咽部坏死、鼻腔粘连、鼻腔闭锁，进而出现鼻塞、鼻音严重、鼻臭、鼻出血、头痛等症状[12-13]，治疗上非常棘手，且效果差。通常采用的是内镜下清理结痂的方法治疗，而内镜下清理需要在医院进行，经济负担严重。本研究采用糜蛋白酶溶液经鼻滴入鼻咽部浸泡鼻咽部结痂，加上氯化钠溶液鼻腔冲洗对鼻咽癌放疗后鼻咽部结痂、坏死物加以治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月-2017年8月本院因鼻咽癌根治性放疗后鼻咽部重度结痂的患者64例。纳入标准：鼻咽癌放射治疗在本院进行者；交流无障碍者；能够准确掌握、完成鼻腔滴药浸泡及鼻腔冲洗者；一般情况佳者；患者知情并同意参加本研究者；能够完成电子鼻咽喉镜者。排除标准：依从性差的患者；有系统性疾病及其他并发症严重者；估计短期有死亡风险的患者。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各32例。患者均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 试验组采用400 U/mL浓度糜蛋白酶溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗；对照组采用0.9%氯化钠溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后再用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗，两组均为2次/d，共治疗14 d。治疗2周后两组均复查电子鼻咽喉镜，镜下观察鼻咽部结痂及黏膜炎症反应情况。两组患者均在放疗开始接受鼻腔冲洗，且均完成本次研究的随访。

1.2.1 鼻腔滴鼻及鼻腔冲洗方法 0.9%氯化钠注射液为医用注射剂（厂家：四川科伦药业股份有限公司，批号：D7010201，国药准字：H510257，规格：500 mL）。糜蛋白酶（厂家：上海第一生化药业有限公司，批号：1701157，国药准字：H3102212，规格：4000 U/瓶）。糜蛋白酶溶液的配置方法：4000 U糜蛋白酶加入0.9%氯化钠溶液10 mL配成混合溶液，每次使用前配好溶液，装入10 mL滴鼻药空瓶内。滴鼻方法：滴鼻时取坐位，头向后仰，保持鼻孔朝上。双侧鼻腔每侧各滴入10 mL，如有流到口咽部嘱其吐出。20 min后用0.9%氯化钠溶液500 mL冲洗鼻腔。冲洗方法：让患者尽量放松，用洗鼻器上的洗鼻头堵住患者一侧鼻孔，低头张嘴，保持用嘴呼吸，患者身体向前倾，用一只手快速且有节奏的反复挤压洗鼻球中央位置，将冲洗液不断地挤入患者鼻腔，直达鼻咽，冲洗液会将脏物从另一侧鼻孔冲出；冲洗液剩余一半時换另一侧鼻腔，重复上述步骤。对照组采用0.9%氯化钠溶液10 mL滴鼻，滴鼻方法、浸泡时间、冲洗液量、冲洗方法均相同。

1.2.2 电子鼻咽喉镜检查方法 电子鼻咽喉镜（日本Olympus生产，型号：CV260）检查采用表面麻醉。表面麻醉时患者取坐位，咽喉表面喷入表面麻醉药1%丁卡因（厂家：北京市燕京药业有限公司，国药准字：H11020501），共喷2次；鼻腔先喷入黏膜收缩药呋麻滴鼻液（厂家：上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字：H31022695），然后再喷表面麻醉药1%丁卡因，表面麻醉药和收缩药分别喷2次。检查时患者取卧位，头略后仰，检查顺序依次为鼻前庭、鼻中隔前端、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、鼻中隔后端、嗅区、鼻咽部、对侧鼻腔结构及咽喉、声门下。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 鼻咽部结痂变化情况 笔者按照电子鼻咽喉镜下所见鼻咽部结痂情况将其分为正常、轻微结痂、中度结痂、重度结痂4等级。正常为镜下无明显结痂；轻微为镜下见鼻咽部少许结痂，主要集中在咽隐窝，咽侧壁及后壁几乎没有；中度为鼻咽部各壁见广泛结痂，但结痂可吸出，黏膜未见明显糜烂，黏膜充血；重度为大量鼻咽部结痂，结痂不易吸出，见坏死物堆积，黏膜下出现坏死，见图1（A～E）。结痂清除效果的判定标准：结痂情况下降一个等级为微效，下降两个等级及两个等级以上为显效，无改善、加重为无效。有效=微效+显效。

1.3.2 鼻咽黏膜反应炎症情况 世界卫生组织将黏膜损伤分为0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。0级为正常黏膜，患者无明显症状；I级为轻微红斑，咽黏膜稍充血水肿，少许干燥感、隐痛；Ⅱ级为黏膜充血水肿、斑点状糜烂，中度疼痛；Ⅲ级为大量结痂，成片纤维素性黏膜炎，痛感明显，鼻咽异物感，鼻塞等；Ⅳ级为黏膜大面积溃疡，有出血，鼻臭，痛感明显，见图1（A、F～K）。黏膜炎症反应治疗效果的判定标准：黏膜充血情况治疗前后下降一个等级为微效，下降两个等级及两个等级以上为显效；无改善、加重为无效[14]。有效=微效+显效。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果endprint

2.1 基线资料 两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

注：A为正常人鼻咽部内镜所见；B为放疗后鼻咽部轻度结痂积聚；C为放疗后鼻咽部中度结痂积聚；D、E为放疗后鼻咽部重度结痂积聚；F为放疗后鼻咽部黏膜表现；G为放疗后鼻咽部黏膜轻度充血；H为放疗后鼻咽部中度黏膜充血；I为放疗后鼻咽部重度黏膜充血。

2.2 两组患者鼻咽部黏膜炎症反应治疗效果比较 试验组鼻咽部黏膜炎症反应治疗有效率为62.5%，高于对照组的25.0%，比较差异有统计学意义

（ 字2=9.143，P=0.005），见表2。

2.3 两组患者鼻咽部结痂清除治疗效果比较 试验组鼻咽部结痂清除治疗有效率为78.1%，高于对照组的31.3%，比较差异有统计学意义（ 字2=14.187，P=0.000），见表3。

3 讨论

以根治性放疗为主的综合治疗是目前治疗鼻咽癌的首选治疗方法。鼻咽癌根治性的放射治疗后鼻腔、鼻咽部的黏膜生理性功能受损很难避免。因鼻腔及鼻咽部是照射的靶位，所以往往鼻腔及鼻咽部并发症最为严重，临床上几乎每个患者均会出现相关并发症。这种放疗的并发症可导致鼻腔、鼻咽部大量坏死脱落物、分泌物聚集在鼻腔、鼻咽部，加上鼻腔的排泄功能受损，这些坏死物往往不能够像正常人一样及时排除，而坏死物的积聚常又合并病原微生物繁殖[15]，從而使患者出现鼻腔炎症、鼻窦炎、鼻咽部感染、鼻腔粘连，甚有严重者导致鼻咽部溃疡、骨坏死、颅脑感染、破坏鼻咽部血管的大出血[16]。鼻咽部大血管破溃大出血是鼻咽癌放疗后的常见死因。

鼻咽部黏膜受放疗射线照射出现病理性功能受损是鼻咽部黏膜病变的病理基础与起始，具体表现为鼻咽部黏膜充血、水肿、糜烂，而鼻咽黏膜这种反应一般在放疗后第5、6周达高峰[17]。观察鼻咽部黏膜的恢复情况在一定程度上可以反映出治疗的效果及并发症的严重程度。临床上影响鼻咽黏膜受损恢复的程度和放射剂量及放射方法、设备有密切相关。但积极地采取治疗手段可让患者更加受益。例如雾化治疗可促进鼻咽部黏膜的自我恢复，可帮助黏膜炎症恢复[18]。常用的雾化吸入药物有糖皮质激素类、黏膜促排药物。

目前常用的治疗鼻咽部结痂、坏死的方法有鼻腔冲洗、鼻内镜下清理[19-20]。其中内镜下清理需在具备内镜设备的医院进行，价格昂贵，操作不当有损伤局部大血管的风险，患者花费较多，且一次治疗又不能完全清除干净，患者及医生往往不愿采用。鼻腔冲洗因其安全、方便、经济，已经成为治疗是鼻咽癌放疗后并发症的常规治疗[21-22]。鼻腔冲洗作用机制是：提高黏膜纤毛功能，控制炎性介质，减轻黏膜水肿，机械清除。临床常用的冲洗液有各种浓度的氯化钠溶液、碳酸氢钠、中成药液等[3]。虽然鼻腔冲洗安全、方便，但对于伴有结痂严重、鼻腔粘连的患者，冲洗效果较差。所以有必要对该种治疗方法进行改进，提高鼻腔冲洗对鼻咽结痂的冲洗、融化疗效。本研究结果显示，试验组鼻咽部黏膜炎症反应治疗有效率为62.5%，高于对照组的25.0%（P<0.05）；试验组鼻咽部结痂清除治疗有效率为78.1%，高于对照组的31.3%（P<0.05），提示经鼻腔滴入糜蛋白酶溶液浸泡鼻咽部结痂后再行鼻腔0.9%氯化钠溶液冲洗的治疗效果优于单纯鼻腔0.9%氯化钠溶液冲洗。这与梁建博等[7]研究结果相类似。

笔者认为糜蛋白溶液滴鼻浸泡鼻咽部可提高对鼻咽部结痂、坏死物的冲洗疗效，其中机制与糜蛋白酶的药物特性有关，即糜蛋白酶能分解蛋白质和肽类分子中的肽链。糜蛋白有脂酶作用，使某些脂水解。而且糜蛋白酶具有抗炎、抗水肿、稀化脓液、消化脓液、消化积血、坏死组织的作用。同时糜蛋白酶价格低廉，配置方法非常方便。而且患者完全可以在家中自我配置，自我完成滴鼻浸泡，自我鼻腔冲洗整个过程。需要特别说明的是糜蛋白酶属于生物制剂，应用前需做过敏试验，且本品水溶液极不稳定，必须临用前以注射用0.9%氯化钠溶液现配现用，配置好的药液需要放置冰箱保鲜层保存，防止变性。使用中一旦出现过敏可采用静脉患者口服糖皮质激素及抗组胺药物治疗。

综上所述，采用糜蛋白酶溶液滴鼻浸泡鼻咽部可帮助消化鼻腔及鼻咽部结痂、坏死物，使其变的稀化易排出，加上鼻腔冲洗的物理性冲洗，可对鼻腔分泌物及鼻咽部结痂、坏死物起到很好的治疗效果，此方法值得临床推广，适合患者在家中治疗。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文编辑：董悦）endprint