精神障碍患者的管理与服务体系的构建

王海燕 ，邓少君

（1. 广东警官学院 治安系，广东 广州 510232；2. 中共广东省委政法委，广东 广州 510000）

党的十九大报告中指出，要打造共建共治共享的社会治理格局，加强社会治理制度建设，完善党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会治理体制。[1]49这个社会治理格局的核心内涵就是政府、社会、公民等多元协同，良性互动、依法治理。近年来，严重精神障碍患者肇事肇祸案事件引发的民事纠纷和刑事案件不断增加，由于严重精神障碍患者存在认知、情感、意志等心理和行为障碍，缺乏自制和自理能力，家庭看护困难，肇事肇祸后民事赔偿难，给当事人和双方家庭带来极大痛苦，极易激发社会治安问题，已成为社会治理的薄弱环节和短板。精确掌握精神障碍人群的人口学特征，分析严重患者肇事肇祸行为特征，从制度制定到基层服务落实，从实践探索到理论总结，有利于建立健全精神障碍人群服务体系。这一社会论题与特殊人群心理服务具有极大的相关性和交叉性，对于精神障碍疾患人群及其家属和社区邻里，对于精神障碍患者肇事肇祸案事件被害人及其家庭、社区邻里和整个社会人群，是社会心理服务工作落到实处的前提和体制机制保障，因此既是社会心理服务体系建设的重要组成部分也是社会治理的重要内容。

一、精神障碍患者存量大、增量多，肇事肇祸案事件问题突出

精神障碍是人的大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、意志等精神活动和日常行为出现不同程度障碍或异常的总称。世界卫生组织将精神疾病分为10大类、72小类，总数接近400种。[2]而严重精神障碍是指在临床表现中有幻觉、妄想、严重思维障碍、情绪障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。其中，精神分裂症、分裂性情感障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6类为严重精神障碍疾患，据权威媒体报道，2015年我国各类精神疾病患者有1.8亿人以上，其中重度精神精病患者1600万人，72.3%的精神疾病患者尚不知道自己患情，各类精神障碍终身患病率达17.5%，2/3的患者不去治疗，列入国家卫计系统登记在册的严重精神障碍患者只有480多万例。[3]广东是实有人口数量最多的省份，也是严重精神疾病患者存量和增量大省。截止2018年4月30日全省登记在册患者548173人，除去累计近年来死亡患者还有497527人，占全国登记病人总数的1/8多。其中男性占56.77%，女性占43.23%；18岁以下未成年人占3.94%，18-59岁占77.78%，60岁（含）以上18.29%。①据广东省卫计委有关工作数据。根据流行病学调查结果和分析，有专家估算，广东省严重精神障碍患者约120万左右。严重精神障碍患者肇事肇祸案事件一度呈现高发多发态势，2015年全省共发生涉严重精神障碍患者杀人伤人案件115宗，致人死亡85人，占全国此类命案数近 1/4，显示此类案事件问题十分突出。[4]

严重精神障碍患者肇事肇祸案事件有以下特征。一是犯罪行为具有突发性，预防难度较大。因其发病前无明显征兆，往往对毫无防备的人或物突然实施攻击，对此类犯罪被害预防的难度大。二是引发更多民事赔偿矛盾。严重精神障碍患者无履行刑事和民事责任能力，其大部分家庭也往往因病致贫，民事赔偿能力有限。受害者及其家属遭受人身伤害和财产损失后，往往无法获得相应的赔偿，给被害人及其家庭带来极大的心理冲击，导致双方僵持不下矛盾激化，给当地政府化解矛盾纠纷造成压力。对于流浪失控脱管的精神障碍疾患肇事者，被害人不仅遭受身心伤害，更是索赔无主，因此很容易产生和传播负面情绪，激发更多矛盾纠纷，出现踢猫效应。三是具有严重社会危害性。患者肇事肇祸时往往处于无自制力的病态中，极易造成连续伤人或致人死亡的恶性后果，引起周边群众的心理恐慌，然而由于肇事肇祸者本身是精神疾病患者，其身心疾患又会令人同情和怜悯。因此对这类案事件处里非常敏感，有的甚至会经过网络传播发酵，最后演化为网络舆情事件，成为危害社会安全的诱发事件。

二、严重精神障碍患者救治救助工作的实践探索

近几年广东强力推进严重精神障碍患者救治救助工作体系构建，进行了一系列实践探索。

（一）建章立制，加强管理规范

2015年底省委分管领导亲自带队赴江西省赣州市、湖北省咸宁市学习此项工作先进经验，寻求有效治理之策。省综治办等11部门在充分调研论证的基础上，于2016年初联合制发《关于加强严重精神障碍患者救治救助工作的实施意见》，提出了“加强排查监测，实现应知尽知；做好分类收治，实现应治尽治；落实全程康复，实现应训尽训；完善监护机制，实现应护尽护；提升医疗保障，实现应保尽保；健全救助机制，实现应助尽助；加大财政投入，实现应支尽支；夯实基层基础，实现应建尽建”的“八应八尽”规定。全省在镇街基层成立严重精神障碍患者排查专班1755个、配备专干31421人，其中精神科执业医师1793人。从2016年4月份开展专项排查，及时更新一批重复登记、已死亡和新增确诊患者等信息，到2017年底全省严重精神障碍报告患病率 （检出率）4.52‰，规范管理率91.65%，规律服药（治疗）率59.30%。②据广东省卫生中心有关统计数据。此外，公安部门从维护社会治安的角度，经全面摸底排查，新纳入服务管理的具有肇事肇祸高风险的严重患者比排查前增加 196%。

（二）实施分类收治，衔接康复服务

将严重精神障碍患者救治救助纳入基本公共卫生服务重点，为患者建档立卡，提供居家治疗、随访和康复指导服务，督促患者规律服药；将易肇事肇祸等高危患者、“三无”（无职业、无居所、无户口）患者列为重点对象，严格依法送治；提高住院治疗能力，目前全省各类精神专科医院满负荷运转，共收治患者约3万人；各地还注重开展农疗、工疗、技疗、艺疗、体疗、心疗、娱疗等技能康复训练，努力使患者掌握融入社会的技能，体现人生价值，活得更有尊严。

（三）加强救治基础，完善救助保障

各地按照100万人以上的县市区建立至少一家专科医院、所有县市区应在综合性医院设立精神专科的要求，加快收治机构和场所建设。截至2018年5月，全省有76家精神病专科医院、精神科床位29016张，分别比2015年新增15家、6191张，另在296家医院设立精神专科；①据广东省卫生计生委有关统计数据。进一步完善医保政策，取消精神障碍患者门特起付线，城乡居民医保住院报销比例分别为85%以上和75%，对大病保险参保患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用报销比例达50%以上；将社会救助制度覆盖范围从本省户籍推向常住人口，对父母一方死亡、失踪、弃养、在押服刑而另一方属于重度精神残疾的儿童发放不低于500元/月的基本生活保障金。

（四）建立监护机制，落实监护补助

除对严重精神障碍患者均落实1名法定监护人外，对高风险严重精神障碍患者实施“1+2”监护制度，即1名法定监护人+2名协助监护人，2名协助监护人在村居干部、民警、医务人员、志愿者等人员中选择确定。2017年底全省已落实患者监护人418458人，协助监护人90073人。鉴于监护工作具有民生性、公益性，各级政府出台监护责任补助的政策，其中粤东西北地区对高风险患者的监护人、协助监护人分别予以每人每年不低于3000元、600元的补助，对一般性患者的监护人予以每年不低于1000元的补助；珠三角地区对高风险患者的监护人、协助监护人分别予以每人每年不低于5000元、1000元的补助，对一般性患者的监护人予以每年不低于2000元的补助。仅此项全省每年三级财政预算不低于7.84亿。②

（五）严格检查督导，强化责任追究

省综治办组织省直11个部门分别建立检查督导组，每季度分别到挂钩包干的2个地市检查督导；建立患者杀伤人案事件月统计、季通报制度，对每一起肇事肇祸致人死亡案件发出倒查追责通知，对肇事肇祸致人死亡案事件多发的县市区实施挂牌整治。省精神卫生中心每月刊发简报，通报各市严重精神障碍患者的报告患病率、规范管理率、规率服药率等核心工作指标任务进展情况，促进了各地基础工作任务的细化落实。

2016年全省此类肇事肇祸刑事案件、致死人数同比分别下降70.3%、72.6%。2017年全省每十万人口因严重精神障碍患者肇事肇祸致死亡人数同比下降17%，由高至低在全国排第25位。

三、严重精神障碍患者服务管理过程中面临的难题和短板

广东精神障碍患者众多、救治救助任务繁重、精神卫生资源严重不足且分布不均、相关救治救助政策分散、规律服药率偏低、监护管理服务不到位，在基层治理中尚存在工作难点和短板。

（一）排查评估不准确

2017年全省患者检出率4.48‰，略高于全国4.04‰的水平，但各地情况不平衡。其中以市为单位，全省最低的检出率为3‰，粤东有的县市区检出率甚至在2‰以下；珠三角各市普遍存在对流动人口中病患报告偏低、管理服务不到位等问题；全省普遍存在对部分患者诊断评估不准确，造成服务管理措施失衡缺位。通过对近两年全省严重精神障碍患者杀伤人案事件的统计分析发现，肇事者多数不在列管之内，也说明存在排查不细、评估不准、动态信息掌握不及时等问题。

（二）规律服药率偏低

据统计分析，严重精神障碍患者伤人杀人案件基本上是患者不服药或不规范服药，造成病情激发而致肇事肇祸发生。2017年7月全省在册患者服药率约68%、规律服药率约37%，其中以市为单位的最低规律服药率21%，两项平均仅为54%（全国为46%）。①据广东省精神卫生中心有关数据。患者未服药原因主要是医保门槛较高、因讳疾忌医不去领残疾证而无法免费领取药品，更难以承担国家推广的已录入医保新增目录的第二代抗精神病药剂的费用负担。患者应该遵医嘱坚持长期服药，停药、不服药或未按时服药，只会加快病情复发，成为肇事肇祸多发、危害社会治安的重大隐患。

（三）基层基础建设滞后

全省2017年精神科床位比为21.28张/10万人、精神科执业（助理）医师比2.14人/10万人，与国家东部地区2020年分别达到28张/10万人、3.8人/10万人的标准仍有明显差距，也低于浙江（23.7张/10万人、3.0人/10万人）、江苏（24.2张/10万人、2.4人/10万人）、山东（22.4张/10万人、2.24人/10万人）水平。②据广东省卫生计生委有关统计数据。各市精神障碍患者强制医疗场所建设普遍滞后，精神专科医院和专业精神科医生普遍短缺、招收困难、待遇偏低；社区康复体系建设有点无面、没有形成体系；心理服务体系建设严重滞后，与群众需求甚远；街道村居的综治网格员、民警、精防医生、民政及残联专干等“五位一体”联动帮扶不足，导致随访服务不到位、信息沟通不及时、应急反应不灵敏、处置措施不得力，以致时有连续伤人死人惨剧发生。

（四）收治和保障机制不畅

省级层面缺乏对有肇事肇祸倾向的严重精神障碍患者强制收治的政策安排，基层收治机制不健全、资源不充足，仍有精神障碍患者流浪在街（村）头得不到收治救治；一些精神专科医院收治的患者在治疗恢复趋于稳定时，因社会救济安置机制尚未建立而家庭又不愿接收造成出院困难；一些地方强制医疗费用因无主管部门而得不到解决；严重精神障碍患者纳入残疾人服务管理的比例偏低；对于无户籍、无姓名的严重精神障碍患者救治救助没有相关的医保政策保障等等。

（五）监护补助和补偿保险政策有待落实

在落实监护补助政策过程中，由于部分患者监护人存在“怕家丑外扬”、“隐私保护”等心理，不愿签订监护合同并领取监护补助，一些欠发达县市区迟迟未能实行监护补助政策，基层在宣传精神卫生政策、提高社会认知、增强监护人责任意识等方面存在薄弱环节，造成一些病患家庭没有及时享受到监护补助政策。一些地方和有关部门对患者监护人责任补偿保险政策认识不足，落实力度不够，导致因病致贫的监护人履行监护责任能力极低。

四、构建精神障碍社会服务体系的现实路径和理论探索

精神障碍患者社会服务体系线长面广、任务繁杂、专业性强。从工作内容来说，涉及规划统筹、排查摸底、信息采集、评估诊断与分级管理、送治与收治、治疗管理与服务、危机处置、康复训练、患者监护、医疗保障、社会救助（如纳入残疾人范畴、纳入低保范畴、纳入特困供养范畴、疾病应急救助、城市流浪乞讨疑似患者救助管理、临时救助、无居住地患者安置、劳动就业安置、司法救助、监护责任补偿保险）、精神卫生基础（专业机构、强制医疗场所、精神卫生人才、志愿者服务）建设、救治救助经费保障、工作检查验收等多项内容。从工作部门来说，涉及综治、卫计、公安、法院、检察院、民政、司法、财政、人力资源和社会保障、发改、编办、工商、税务、工会、团委、妇联、残联、城镇街道和村居委等多个部门。尽管目前各级政府已成立严重精神障碍患者救治救助工作联席会议制度，初步形成政府主导、社会参与的工作格局，但离人民的需求还存在差距，还不完全符合共建共治共享的要求。结合近几年广东在严重精神障碍患者救治救助方面的探索，应注重运用以下原理不断完善精神障碍服务体系。

（一）运用社会治理理论构建服务体系

社会治理是相对于传统的政府管理而言，强调除政府治理、控制或管理外，还有包括社会组织、企业、家庭、公众个体等多元化主体自下而上地、以平等协商方式共同治理社会公共领域问题的过程，最终实现社会发展和公共利益的最大化，社会治理是世界各国寻求现代公共管理模式的新理念、新趋势。[5]32016年10月10日全国社会治安综合治理创新工作会议提出，要坚持创新引领，积极推动理念、制度、机制、方法创新，不断提高社会治理社会化、法治化、智能化、专业化水平，建设更高水平的平安中国，进一步增强人民群众安全感。[6]这些理念为构建精神障碍患者社会服务体系提供了广阔思路。过去社会建设和社会治理主要是政府利用纳税人的缴税不断投入，这种政府包揽总是存在滞后和短缺等弊端，而且随着经济社会的发展和社会问题的繁多，政府已经不堪重负。应坚持以人民为中心，在物质生产极大丰富、足以满足社会公众基本生存需要情况下，加强社会建设和社会治理，制定完善更加合理、更可持续的社会分工和社会分配政策，不断满足社会公众对社会治安、平安环境的强烈期盼以及更高的文化精神需求，这切合新时代人们对美好生活的内在追求；应以开放心态、宽广胸襟平等对待各类精神障碍患者及其家庭，将其纳入社会关爱和社会治理的重点内容，以政府治理为主导，进一步整合联席会议成员单位的政策资源和管理优势，按照“兜底线、织密网、建机制”要求，不断完善救治救助体系建设，切实提升为民解困能力，编密织牢“救急难、托底线、可持续”的救治救助安全网；应以开放性架构、市场机制吸纳社会组织和社会力量，制定相应的激励政策，鼓励市场主体和社会资源生产提供更多、更好、更安全的精神疾患治疗产品、技术和服务，破解精神障碍患者社会治理难题，提高防控精神障碍肇事肇祸风险、预防化解社会矛盾的能力和水平。

（二）运用市场机制原理调动社会资源广泛参与

风险社会理论认为，在市场经济初期，人们更多地关注物质财富的分配和积累，即“得到”机制是否公平；而在风险社会，人们更多关注的则是风险的分配和转移，即“安全”机制是否足够，安全等需求显得更为迫切，因此化解矛盾、维护治安、防控风险等成为社会生产分工的重要组成部分，也会受到市场规律的激励和制约。金融领域的保险机制不仅对于物质财富生产具有“得到”的价值，而且对于社会治理也即具“安全”的价值：一是保险具有风险预防、风险分散、风险补偿、风险保障等功能，对于化解社会风险、促进社会稳定起着重要作用。二是保险机制有助于完善社会治理体系，是更为深层次的组织动员社会组织和社会公众参与社会治理的市场化模式；三是保险作为专业、独立的第三方组织介入矛盾治理体系，可以使政府在社会运行管理的诸多方面，从既当裁判员又当运动员的尴尬局面中摆脱出来，有利于转变政府职能、构建现代政府；四是保险机制参与预防和化解社会矛盾，让主要基于利益纠葛的人民内部矛盾转变为清晰规范的经济契约关系，有助于复杂问题化繁为简，提高解决矛盾纠纷的效率。[7]在这一理念下，产生了社会公益性保险，如医疗保险、失业保险、养老保险等基本险机制健全成为发达社会的重要标志。在社会运行中总是存在不少特定行业具有固有的风险，如交通事故、医疗事故、精神障碍患者肇事肇祸必然发生，这是每个社会成员必然面对的责任风险问题，具有涉众性、共同性、民生性。交通责任强制保险很好地解决了交通风险应对问题，成为公众共同认可并遵循的社会规范。广东近几年推行医疗责任险，医院、医生、患者提前以购买医疗责任险的方式参与医患纠纷治理，形成了人民调解机制与医疗纠纷保险理赔有效地叠加的“调解—保险结合”调解新模式，有效降低了“医闹”事件的发生。广东有近50万人的在册登记严重精神障碍患者，工作再细也难以杜绝案件事故发生，一旦事发势必引起刑事责任追究和民事赔偿，而肇事患者往往免于刑事追责，其家庭也无力担负相关民事赔偿，纠纷最后指向政府。为此，广东省综治办联合公安、民政、财政、人力社保、卫生计生、残联和保监等部门，2017年出台了严重精神障碍患者监护责任补偿保险实施办法，通过政策性招标选择平安、人寿、太平洋等 6 家保险公司组成共保体，由患者监护人利用政府监护补助资金的极少部分向共保体购买责任险，并作为履行监护责任的重要内容，建立起由保险公司理赔解决患者肇事肇祸引发的民事赔偿问题的新模式：保险经纪公司、医调委、保险公司等社会组织和市场主体的介入，壮大了救治救助工作资源体系；监护人购买监护责任补偿保险，强化了风险意识、主体意识、责任意识。这一市场化治理机制完全符合社会治理理念，对于源头预防和化解“三农”、教育、金融、劳资、安全生产、环境保护、社会治安、医疗卫生、食品安全、弱势群体保护、城市出租屋管理等许多其他领域的矛盾纠纷和风险隐患，无疑也提供了有益启迪。

（三）运用“数据共享”思维构筑服务管理新平台

随着移动互联网、物联网、云计算、大数据、人工智能等现代信息技术飞速发展，社会发展模式正经历史无前例的深刻变化，也不断赋予社会治理更高的智慧、更强的能力。“数据共享”思维即是要打破数据资讯分类分部门严格管理互不相通或者有限分享的壁垒，以往各部门都有自己的数据库和相应的管理权限，导致很多重复工作和管理中是盲点和乱点，应该树立“大数据共享”治理思维，各有关单位和部门互通资讯，共享数据。在严重精神障碍社会服务体系建设方面，广东省从2016年起开始在过去静态化资料系统的基础上，正在探索建立各相关部门共建共治共享的信息系统，政府各部门依托动态工作平台，可以做到精准识别、精准服务、互联互通、资源共享。2018年开始在省市县镇四级全面建立微信工作群，通过互通信息、答疑解惑、点评工作、提醒警示等，有效推进了服务管理资源整合；在社区建立“5+1”微信工作群，即对每1名严重精神障碍患者，建立包括社区精防人员、社区民警、村居治保主任、社工、监护人等至少5名以上相关工作人员构成的微信工作群，搭建基层相关工作人员沟通平台，及时开展严重精神障碍患者救治救助，减少工作疏漏，防范肇事肇祸案风险，万一事发也可及早启用应急机制，方便基层救助救治力量快速反应、及时处置，避免事态扩大，伤及更多无辜，从而有效提升服务管理水平。

（四）运用社会心理建设理论营造积极向上的社会心态

习近平同志在十九大报告中指出，“中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”，强调“加强社会心理服务体系建设，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态”，报告中明确提出了加强社会心理服务体系建设的命题和任务。通过建设社会心理服务体系，用心理学的理论和方法指导精细化的社会治理，有助于减少社会心理矛盾的发生、对多发易发问题进行及时有效干预、营造友好互信的人际关系和积极向上的社会氛围。可以真正从不同社会成员的心理需要出发，指导和改善个体和群体的社会行为，有效提升人民的获得感和幸福感，满足人们对美好生活的需要，养成“自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态”。在对精神障碍患者服务管理中，应运用心理学和精神医学等有关学科的理论和方法，做出及时、科学的评估和诊断。在心理统计和心理分析的基础上，开展心理辅助治疗，对精神疾病患者提供有效的后续精神康复服务，对于精神疾病患者家庭给以及时有效的心理关怀，对于严重精神障碍患者肇事肇祸受害人给以及时的心理危机干预，促进各方诉求得到多元表达，情绪得到有效释放。在全社会广泛普及心理健康知识，增加对精神疾病的了解和心理保健，促进各方相互理解和相互尊重，最终起到润化人心和转化人心的作用，让广大社会成员在纷繁复杂的社会生活中找到自己的本心，回归人心善良与宽容。

（五）运用法治原则规范体系运行

人们生活在各种不同和差异之中，不同的经济收入水平，不同受教育程度，不同职业人群，不同生产领域和不同生活地域，甚至是不同的家庭环境和性别都会对于人们的生活需求产生极大的影响，形成不同的价值取向和利益诉求群体，在社会经济和社会文化等方面有时甚至存在深刻的分歧和矛盾，这些差异和分歧，不同和矛盾也成为社会矛盾治理极其复杂、极有难度的重要原因。但对于法治，各种社会主体的分歧最少，也最易达成共识，只有法治才能保障和满足每个社会成员最基本的两样需求：权利和安全。法治是动员凝聚社会共治的最大公约数，被形容为一种良好的社会治理状态。在全面推进依法治国方略、建设社会主义法治国家的进程中，同样需要用法治思维和法治方式推进精神障碍患者社会服务体系建设，需要加强普法宣传，强调监护人的法律意识，明确并有效落实法定的监护职责；需要强化精神卫生机构的法治意识，依法依规收治病人，避免“被精神病”现象和不依法强制收治事件的发生；需要以法治思维和法治方式，处理精神障碍患者肇事引发的民事和刑事责任，需要依法确立精神障碍患者社会服务机构和组织的职业角色和经费来源，要依法规范精神障碍患者医疗和心理服务领域专业技术人员工作人员的管理，要把社会治理法治化与精神障碍患者社会服务精细化、常态化、信息化有机结合起来，不断提高平安中国、法治中国建设水平。