快速康复外科在声带息肉患者手术前后护理中的应用

甘建玲，朱长龙，汪文晓，赵小康

（南京鼓楼医院集团安庆市石化医院耳鼻咽喉科，安徽安庆 246002）

快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，减少手术应激及并发症，加速患者术后康复［1］，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。最早是由丹麦外科医师Kehlet于2001年提出并逐渐发展起来的多学科合作模式。该理念最初只应用于结直肠手术，随后逐步过渡到临床各科领域，越来越多的报道证实，它能有效减少手术并发症，缩短住院时间，减少住院费用，加速患者康复。声带息肉是耳鼻咽喉科的常见疾病，好发于一侧或双侧声带的前、中1／3交界处边缘，为半透明、白色或粉红色表面光滑的肿物，是引起声音嘶哑的常见疾病之一［2］，治疗方法主要为手术切除。我科自2015年10月将该理念引入声带息肉患者的围手术期护理中，收到较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10月—2016年5月，南京鼓楼医院集团安庆市石化医院耳鼻咽喉科共收治声带息肉患者60例，将60例患者随机分为观察组和对照组，每组各30例，观察组男性12例，女性18例，年龄25～58岁，平均年龄（32.3±6.7）岁。对照组男性14例，女性16例，年龄26～55岁，平均年龄（32.9±7.5）岁。两组患者就诊的主要临床症状是反复声音嘶哑，发声倦怠，声音嘶哑逐渐加重，呈持续性，严重者完全失声。两组患者在性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均在全身麻醉下经显微支撑喉镜行声带息肉切除术，术后均经病理证实为声带黏膜息肉样病变。见表1。

表1 两组患者年龄、性别构成比较

1.2 护理方法 对照组采用常规护理方法：入院后完善相关检查，术前1 d告知手术方法，进行术前准备，术前禁食12 h，禁饮6 h，术后去枕平卧6 h，禁食水6 h，做好相关病情观察。

观察组采用快速康复外科理念对患者进行术前术后护理，具体如下。

1.2.1 术前护理 心理护理：快速康复护理理念认为，恰当的心理护理对临床治疗能起到重要的辅助与促进作用，有利于患者的恢复。心理护理贯穿于手术的整个过程，它包括以下几个方面：（1）快速康复外科对于患者来说是个全新的名词，且在快速康复外科中，很多围手术期的处理措施与传统的方法出入较大，因此以术前要向患者详细介绍快速康复外科理念的含义及优势，向其说明此种方法是得到循证医学证明的，消除患者及家属的顾虑，取得他们的理解、支持与配合；（2）陌生的手术环境是导致患者紧张焦虑的重要因素之一，术前与手术室护士合作，将手术室的环境拍成照片，以照片的形式向患者一一讲解手术室的环境与布局，使患者对手术室的环境有初步的了解；（3）与手术室人员联系，合理安排患者进手术室的时间，尽量缩短患者入手术室后的等待时间，以减少等候的这段时间给患者带来的紧张情绪。

术前准备：（1）常规准备：入院后积极完善术前准备；告知避免过度用嗓，使声带得到休息；指导患者练习手术中体位，即头后仰平卧位；（2）合理安排术前禁食、禁饮时间：术前禁食、禁饮时间的改变是快速康复外科的一项重要内容。以往为防止Mendelson综合征的发生，将术前的禁食、禁饮时间分别定为12 h、4 h［3］。而近年来大量的研究证明，术前2 h禁饮与术前严格禁食相比，并没有增加Mendelson综合征的发生，相反，恶心、呕吐的发生率较低［3］。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南，要求缩短术前禁食、禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水的发生，让患者在舒适而不增加误吸的情况下接受手术。目前欧洲麻醉协会推荐的临床指南是术前6 h禁固体食物，2 h禁饮水［4］。综上所述，新的禁食时间与传统观念相比，并没有给患者带来不利影响。所以，针对本组患者进行饮食指导时，我们首先与麻醉医师进行详细咨询，达到意见统一；其次向患者详细介绍饮食种类，使患者能够正确区分何为固体食物、半流质、流质；最后，耐心细致的给予患者饮食指导，告知患者术前6 h禁食固体食物，4 h禁流食，术前2～3 h给患者口服糖水，限制在100 mL以内，使患者在非饥饿的状态下进行手术。在进行术前禁食准备的过程中，加强观察，了解患者的饮食是否符合要求。

1.2.2 术后护理 全麻后护理：（1）根据患者情况，可将床头抬高15～30°，使患者肢体处于放松状态，同时可避免去枕平卧位给患者带来的不适；床头抬高15～30°有利于增加咽部气道通气，减少舌根后坠的发生；（2）给予氧气吸入，监测生命体征，观察病情变化；（3）全麻药物的代谢需要一定的时间，患者清醒后可能很快又进入复睡状态，在此期间要密切注意患者的呼吸道是否通畅、手术切口及口咽部有无出血等情况，发现问题及时通知医师处理；（4）全麻患者机体处于低代谢状态，低温可导致机体在复温过程中产生应激反应，降低免疫功能，术后早期给患者保温，能降低分解代谢、减少并发症的发生［5］，在冬季尤应注意，患者手术结束回病房前提前提高室内温度，术后给患者加盖被褥，减少不必要的暴露［5］，夏季注意勿将病房温度降的过低；（5）若病情允许，术后鼓励患者早期下床活动。

术后饮食：快速康复外科理念提倡早期经口进食，以减少手术带来的应激反应，减轻胰岛素抵抗［6］。术后，若患者手术切口无出血情况，神志清楚、吞咽功能恢复，指导患者术后2 h试饮水，若无恶心、呕吐不适，嘱患者随后可少量多次饮水，术后4 h即可进温凉流食，次日进半流质，以后逐步过渡到普食。进行健康教育时，要告知患者早期经口进食的目的及重要性，以增加患者的依从性。告知患者禁食辛辣刺激、过硬食物，戒烟酒，以减少对声带的刺激。

术后疼痛护理：声带息肉手术后，一般不感到或仅感到轻微疼痛。在麻醉复苏期，部分患者会感到咽喉部切口疼痛，疼痛会使患者的情绪不稳，生命体征波动［7］，产生焦虑、恐惧，增加机体应激反应。所以，术后若患者主诉疼痛，评分＞3分，即遵医嘱及时充分止痛，同时给予患者安慰、鼓励，使其树立信心，积极配合治疗护理。

术后发声指导：术后不强求绝对禁声，嘱患者少语，指导行深呼吸、屏气等动作，训练喉内外肌功能，预防粘连［8］，指导患者勿过大放声，说话时降低音调，病房内设警示标语，提醒患者正确发声。特别是行双声带息肉切除的患者，要鼓励患者发声，但要让患者掌握正确的发声方式、方法，消除其因为害怕发声影响手术效果而严格禁声的观念，向患者交待声带休息的必要性和重要性，取得配合。

1.3 观察指标 比较两组患者术后焦虑水平、疼痛评分、治疗依从性、住院天数、住院费用、术后恶心呕吐等相关并发症的发生率。其中，焦虑评分采用焦虑自评量表（SAS）为依据，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）评分，采用0～10共11个数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛。治疗依从性以患者积极配合治疗护理的状态为好，表现出抵触不配合为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对所有资料进行统计学处理。根据数据的分布类型决定统计方法。呈正态分布的计量资料用x±s表示，两组均数比较采用t检验。计数资料总体率的比较采用Pearsonχ2检验或Fisher确切概率法。所有统计分析均以α＝0.05（双侧）为检验水准，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后焦虑水平、疼痛评分比较 观察组焦虑评分及疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后焦虑水平、疼痛评分比较／（分，x±s）

2.2 两组患者术后恶心、呕吐等相关并发症发生情况比较 观察组术后恶心呕吐、寒战发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低体温发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 两组患者术后住院天数、住院总费用比较观察组术后住院天数及住院总费用明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者术后恶心、呕吐等相关并发症发生情况比较／例（%）

表4 两组患者术后住院天数、住院总费用比较／x±s

2.4 两组患者治疗依从性比较 两组患者护理前治疗依从性比较无差别（P＞0.05），治疗后观察组治疗依从性较对照组高，差别有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗依从性比较／例

3 讨论

快速康复外科自2001年提出以来，近年发展迅速，最初仅应用于结直肠手术，现逐步过渡到临床各科领域。声带息肉是耳鼻咽喉科常见疾病，治疗方法主要为全身麻醉下手术切除，以往自患者入院、检查、手术、出院需要3～5 d的时间，运用快速康复外科理念为指导，对该类患者进行围手术期护理，安全可靠，较传统的常规护理方法能有效缓解患者的焦虑情绪，缩短住院时间、降低住院费用，提高患者治疗依从性，加快患者康复进程。目前借助于该理念的指导，我科针对声带息肉患者开展的日间手术也越来越多，以往，针对该类患者手术麻醉前的禁食时间一直存在争议，为防止Mendelson综合征的发生，要求术前严格禁食12 h，禁饮4 h，而近年来大量的研究证明，术前2 h禁饮与术前严格禁食相比，并没有增加Mendelson综合征的发生。术前禁食、禁饮时间的改变是快速康复外科的一项重要内容，本文中针对观察组30例患者进行禁食水指导时，依据目前欧洲麻醉协会推荐的术前6 h禁固体食物、2 h禁饮水的要求，并未增加术中术后恶心、呕吐的发生率，相反，恶心、呕吐的发生率较对照组低。同时，术后鼓励早期下床活动，缓解了传统的去枕平卧的被迫体位给患者带来的不适；鼓励早期经口进食，降低了饥饿等不适，保证术后能量的及时补充，促进体力的及时恢复，加快康复。

笔者所在科室运用快速康复外科理念对患者实施手术前后护理，即配合麻醉医师缩短术前禁食时间，术后给予保温、指导早期经口进食、术后采取合适体位，加强术后止痛等，能有效缩短住院时间、降低住院费用，提高患者治疗依从性，相对传统护理措施，能明显加快患者康复进程。随着快速康复外科的发展，它将会整合到越来越多的患者当中，普遍应用于多个学科，护理人员要坚持以患者为中心，以循证为依据，依据快速康复外科理念，针对不同疾病形成个性化护理方案，以促进患者康复。但由于它的多项围手术期措施颠覆了上百年来传统外科的习惯做法，甚至违背了医疗护理常规，特别是在术前禁食、禁饮时间上的改变，由于国内尚无统一标准，在进行健康指导时，让临床医护人员感到棘手，研究制定相应操作规范，对指导医护行为具有重要的意义。

［1］ EGLINTON TW.The era of ERAS：a new standard of perioperative care［J］.N Z Med J，2013，126（1369）：6-7.

［2］ 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013.

［3］ 朱桂玲，孙丽波，王江滨，等.快速康复外科理念与围手术期护理［J］.中华护理杂志，2008，43（3）：264-265.

［4］ SMITH I，KRANKE P，MURAT I，et al.Perioperative fasting in adults and children［J］.European Journal of Anaesthesiology，2011，28（8）：556-569.

［5］ 胡春燕.预防围术期低体温的护理进展［J］.全科护理，2013，11（1）：79-81.

［6］ 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

［7］ 罗恒.声带息肉切除术后麻醉复苏期的护理体会［J］.华西医学，2015，30（8）：1538-1540.

［8］ 朱长龙，汪文晓，赵小康，等.显微支撑喉镜手术治疗成人声带病变145例分析［J］.安徽医学，2009，30（11）：1327-1328.