丙泊酚与右美托咪定在镇静镇痛下纤维支气管镜取活检术中的安全性比较

廖 科，陈维永，柯 华

成都市第七人民医院呼吸内科，四川 成都 610041

纤支镜下活检术已成为诊断肺部疾病的常用手段，具有直接、高效、准确的优点。国际纤支镜指南推荐，如患者无禁忌症，接受纤支镜检查和治疗时一律使用镇静镇痛麻醉[1]，丙泊酚常用于纤支镜操作的镇静镇痛[2]。但由于丙泊酚具有对循环系统具有抑制作用及呼吸的抑制作用[3]，极大地增加了患者的手术风险，故找到更加安全的替代药物十分重要。有研究表明，右美托咪定复合依托咪酯能提高患者手术中血流动力学稳定性[4]，恢复自主呼吸时间更短[5]。右美托咪定较丙泊酚，能为肝癌介入手术提供更好的呼吸稳定性[6]。本研究比较丙泊酚与右美托咪定在镇静镇痛下纤维支气管镜取活检术中患者心率、血压、手术操作时间以及呼吸抑制率、心肌缺血率等指标，以期发现更加安全麻醉方式，降低手术风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年12月成都市第七人民医院收治气道新生物患者40例，入院后均行电子支气管镜进行确诊，均需取病理活检，所有病人都经过成都市第七人民医院医学伦理委员会批准，家属和病人同意。纳入标准：（1）肺通气功能中重度受限及以上；（2）凝血功能、心电图、血常规正常；（3）血压正常或高血压患者血压控制在正常范围内。排除标准：（1）年龄＜50岁；（2）凝血功能异常、血小板计数低于100×109/L；（3）严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不全；（4）由麻醉师评价后认为不能耐受手术者。

麻醉方式的选择，均为全身麻醉，分为丙泊酚组和右美托咪定组。随机选择麻醉方式，丙泊酚组20例患者（男10例，女10例），年龄52～83岁（67.5±15.5岁）；右美托咪定组20例患者（男12例，女8例），年龄59～85岁（72±13岁）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 （1）所有患者术前8 h禁食禁饮，予鼻导管吸氧3 L/min，雾化吸入2%盐酸利多卡因15 mL，再予2%盐酸利多卡因喷鼻及喉部各3次，术中若患者咳嗽明显，可于气道内注射2%利多卡因，心电监护、开放静脉通路。（2）丙泊酚组：气管镜操作前5～10 min，予丙泊酚50～60 mg（10 mg/mL）+瑞芬太尼 80～120 μg（20 μg/mL）静推后，继以丙泊酚14～18 mL/h+瑞芬太尼 6 mL/h持续泵入维持。右美托咪定组：术前15 min将右美托咪定以4 μg/mL的浓度以1 μg/kg剂量缓慢静注至患者入睡，继以右美托咪定0.4 μg/（kg·h）+瑞芬太尼 6 mL/h持续泵入；（3）操作：所有患者的手术均由一人操作，术中监测心率、血压、心电图及SpO2。如果出现SpO2≤90%，暂停操作，增加吸氧流量，将气管镜撤至气管，若SpO2≤90%持续超过30 s，挤压胸廓，简易呼吸器辅助呼吸，待SaO2＞95%时继续手术。

1.2.2 记录指标 记录患者麻醉前、麻醉时、术中及术毕时的血压、心率及脉指血氧饱和度（SpO2）；观察患者手术过程中有无心电图心肌缺血表现，以ST段压低或升高≥1 mm作为判断标准[7]；记录手术时间，以电子支气管镜入喉时为观察起点，以气管镜撤离时为观察终点，并观察术中及术中严重并发症。

1.3 统计学分析

采用SPSS17. 0对数据资料进行分析，计量资料以均数±标准差的形式表示，组间均数比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组麻醉前、麻醉后及术中心率、血压变化

研究发现，两组麻醉前的心率及血压差异无统计学意义（P＞0.05）。实施麻醉后5 min，丙泊酚组患者心率、收缩压和舒张压明显低于右美托咪定组（t=2.52、2.831、2.167，P＜0.05）；术中5 min，丙泊酚组患者心率、收缩压和舒张压明显低于右美托咪定组（t=3.24，2.295，3.599，P＜0.05，表1）。

表1 丙泊酚组和右美托咪定组各时间点心率、血压比较（Mean±SD）

2.2 比较两组患者手术时间

两组患者手术均顺利完成，术中未出现严重并发症。丙泊酚组手术时间最短为20 min，最长为40 min，平均33.40±5.862 min；右美托咪定组手术时间，最短为20 min，最长为33 min，平均28.10±4.229 min。右美托咪定组平均手术时间丙泊酚组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05，图1）。

图1 局部麻醉组与镇静镇痛组平均手术时间比较

2.3 比较两组患者心肌缺血率

丙泊酚组有4例于气管镜操作过程中出现一过性的心电图ST段压低≥1 mm，发生率为20%（4/20）；右美托咪定组未发现ST段抬高或压低改变。镇静镇痛下支气管镜活检术使用右美托咪定可明显降低心肌缺血发生（χ2=4.44，P=0.035，表2）。

表2 两组患者心肌缺血发生率的比较（例）

2.4 比较两组患者缺氧发生率

丙泊酚组患者中有4例于麻醉诱导时出现SpO2＜90%，1例于手术操作中出现SpO2＜80%，右美托咪定组患者未出现SpO2＜90%。丙泊酚组患者缺氧发生率明显增加（χ2=5.714，P=0.0168，表3）。

表3 两组患者缺氧发生率的比较（例）

3 讨论

气管镜术前麻醉方式的选择和麻醉的满意程度直接影响手术操作效果以及患者的预后[8]。经电子支气管镜引导活检术，常用于新生物活检，明确肿物性质[9]。目前用于纤支镜下治疗手术的主要麻醉方式主要有局部麻醉、镇静镇痛以及全身麻醉[10]。选择局部麻醉下进行电子支气管镜相关手术操作，虽然对患者呼吸及心血管的抑制作用较弱，保留咳嗽反射，但是气道手术中对患者的刺激，容易出现紧张、焦虑、恐惧、剧咳、及窒息感等不适，刺激交感神经兴奋可引起血压增高、心跳增快、心律失常等并发症[11]甚至因术中严重并发症而终止手术，故有学者不建议使用局部麻醉下进行操作[12]。全身麻醉术虽然可以减轻患者的紧张、焦虑、恐惧、剧咳等不良反应，但由于其抑制机体的正常反射，导致呼吸及心血管调节功能低下，极易发生呼吸抑制和血液动力学剧烈波动且气管插管时需连接呼吸机，占用手术操作的通道，且全身麻醉可以通过多种方式影响呼吸系统，其中机械通气是最主要的因素，能够导致容积伤、气压伤、肺不张及生物伤等肺损伤[13]。故一般不选用全身麻醉术。目前镇静镇痛已逐渐应用于气道介入治疗中，并且逐渐趋于成熟[14]。镇静镇痛麻醉中常使用丙泊酚作为麻醉诱导剂，其主要原因可能是丙泊酚是一种强效镇静催眠药，能迅速诱导患者处于睡眠状态，减轻患者因焦虑、恐惧产生的心跳增快，但对循环系统及呼吸具有抑制作用[3]。故选择一种比丙泊酚更加安全的药物，十分必要。右美托咪定是一种新型的高选择性、高效的α2肾上腺素受体激动剂，目前主要应用于用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静[15-16]。有研究发现的在鼻内窥镜手术前使用右美托咪定可以显著减少患者血压波动，维持血流动力学稳定，从而减少鼻腔出血[17]。

本研究发现，纤支镜下取活检术运用右美托咪定联合瑞芬太尼镇静镇痛麻醉能明显降低患者心率、血压，缩短手术时间，降低心肌缺血发生率。丙泊酚能抑制咽喉反射，可减因气管镜刺激气道咳嗽感受器引起的剧烈咳嗽、气道痉挛、血压增高、心率增快等反应，有利于手术的顺利进行。但由于丙泊酚具有一定的呼吸抑制作用，可导致患者暂时缺氧。有研究报道，丙泊酚类镇静药存在一过性血氧饱和度下降（SPO2＜90%）[18]。而右美托咪定作为新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静[19]、镇痛、稳定血流动力学、减少麻醉药用量、显著降低心肌缺血的风险[20]。这与本研究在手术过程中观察的结果一致。

综上所述，气管镜下取活检术采用镇静镇痛使用右美托咪定较丙泊酚对患者循环稳定性的维持作用较好，减慢心率，防止血压升高，缩短手术时间，降低心肌缺血发生率及呼吸抑制率，比丙泊酚更为安全，值得在临床上推广。

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