从护理角度解读《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》

陈月治 岳岑 马琪林

近20年来，全球脑脑卒中负担逐渐增加，我国成为全球卒中发病率及死亡率的高危地带[1]。2014年我国脑卒中的发病率超过心血管、肿瘤和其他疾病[2]，成为中国居民因病致死的首要因素。脑卒中最常见的类型是急性缺血性脑卒中（脑梗死），约占60%～80%[3]。为规范脑卒中患者的诊治，2018年1月24～26日国际卒中大会（ISC）在美国洛杉矶举行，发布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南[4]。诊疗指南囊括了180项推荐，其中包含50项改写及61项新推荐，78项推荐未做更改，指南的更新对脑梗死的诊治提出新的建议。有针对性的护理干预措施能提高rt-PA静脉溶栓治疗早期脑梗死患者的治疗效果，促进患者早日康复[5]。笔者从护理角度对照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]2018年新指南，归纳指南更新要点及脑梗死的护理新进展，旨在为脑梗死的护理决策及实施提供新依据。

1 具体护理项目的解读

1.1 院前处理

新旧指南均强调脑梗死的快速识别及早期急诊处理。新指南强调了院前患者疾病教育及非专科医疗护理人员的教育普及，医生和护士协作，要求将患者尽快送到附近有条件的医院，尽早对适合溶栓的脑梗死患者进行溶栓治疗[6]。

1.2 建立卒中团队

2018版指南推荐建立包括医生、护士和实验室/影像科人员在内的多学科急诊卒中团队[6]。对脑梗死患者的诊治包括神经科查体在内的详细临床评估及进行多元的质量改进，安全增加静脉溶栓治疗患者的比例，因此要求急诊科护士必须熟练掌握溶栓前准备及护理要点[7]。卒中单元的护士协调医生、康复师、营养师、心理咨询师等多学科合作，在药物治疗观察、康复指导、心理护理、健康教育、营养评估方面充分发挥其优势和作用[8]。

1.3 缩短溶栓时间

新旧指南一致推荐对疑似卒中的患者应实行统一的紧急评估方案，新指南推荐应建立DNT时间目标。首要DNT时间目标为≥50%的患者在60 min内接受静脉溶栓[9]。因此，常态下在卒中单元备足溶栓药物，护士依据第6版JCI标准，定期对溶栓药物进行有效管理，能缩短溶栓时间。

1.4 急性期护理

1.4.1 氧疗与血氧饱和度监测 老版指南认为脑梗死患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应行气道支持及辅助通气。辅助氧疗以保持氧饱和度＞94%。新指南认为若患者无低氧表现者无需辅助吸氧治疗。除非考虑气体栓塞，不推荐应用高压氧治疗。患者入院后护士应密切观察患者呼吸情况，必要时监测血氧饱和度，及时纠正低氧血症，改善脑细胞缺氧。

1.4.2 血压管理与控制 血压管理和脑梗死的预后密切相关[10]。老版指南推荐对脑卒中伴高血压病史且正在服用降压药物的患者，应暂停降压药，待病情平稳后恢复使用。新指南推荐血压升高且需静脉溶栓的患者，应在溶栓前谨慎降压。溶栓治疗后24 h内血压应＜180/105 mmHg。机械取栓过程及治疗结束后的血压也有特殊要求。24小时内将血压控制在≤180/105 mmHg。对取栓后成功再灌注者，血压控制＜180/105 mmHg。对于血压＜220/120 mmHg，非溶栓或血管内治疗且无合并症，需要紧急降压治疗的患者，在最初的48～72 h内开始降压治疗预防死亡或无效。对血压≥220/120 mmHg且无合并症，需要紧急降压治疗的患者，重新启动降压治疗的疗效不确定，而卒中发作后最初的24 h内血压降低15%是合理的。对于血压＞140/90 mmHg，神经功能稳定的患者重新启动降压治疗是安全的。除非伴有禁忌证，对改善长期的血压控制是合理的。非静脉溶栓而计划行机械取栓的患者，手术前血压应该≤185/110 mmHg。

1.4.3 血糖管控 血糖过高或过低会有类似脑卒中的表现，溶栓治疗前护士应监测患者血糖变化。中国脑卒中血糖管理指导规范（2015年版）[11]对于脑梗死患者，当血糖＞10.0 mmol/L时，应给予胰岛素降糖治疗，同时防止发生低血糖。当患者血糖≤3.3 mmol/L，应尽快纠正低血糖。新指南对血糖控制的范围要更宽一些。在同样重视血糖监测的基础上，推荐血糖＞11.1 mmol/L时给予降血糖治疗，血糖＜2.8 mmol/L时立即向医师报告危急值，同时快速给予50%葡萄糖20.0 ml口服或静脉注射，血糖＞10.0 mmol/L时给予膳食管理和降糖治疗，使血糖值控制在7.7～10.0 mmol/L并严格监测，避免患者发生低血糖。

1.4.4 静脉溶栓治疗的时机 根据发病后不同时间，新指南分别归纳静脉溶栓的适应证及禁忌证，并引入相对禁忌证。溶栓治疗获益具有时间依赖性，应尽早开始治疗，不可因观察到症状改善而延误溶栓治疗。护士应熟练掌握溶栓并发症，如出血、窒息等应急抢救预案的流程，并准备好抢救药品及抢救仪器设备。

1.4.5 营养评估与管理 约50%的脑梗死患者入院时存在吞咽困难，易并发卒中相关性肺炎与营养不良。重视吞咽困难及营养的评估与处理对脑卒中患者的预后非常重要[12]。新指南推荐尽早开始评估吞咽功能及营养支持。依据营养评估的结果，对吞咽困难者在卒中早期（最初的7天内）给予鼻胃管饮食，若预估患者将在持续较长时间（＞2～3周）不能安全吞咽时，可放置经皮胃造口导管，对营养不良或有营养不良风险的患者，使用营养补充剂。

1.4.6 并发症的防治 新指南认为弹力袜和抗凝药物都不可应用于缺血性卒中患者[13]。对无禁忌证的卧床卒中患者，除了常规抗凝治疗外，建议积极防治下肢深静脉血栓形成。不推荐常规留置导尿管，以避免发生导管相关性尿路感染。

1.4.7 早期康复与健康教育 既往观点认为患者发生脑梗死后，在病情稳定的情况下应尽早开始康复训练，有利于尽量恢复日常生活自理能力[14-15]。新指南认为卒中发作24小时内不宜超早期、剧烈运动，以避免降低患者3个月良好结局的比例。

2 结语

2018版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链，强调将院前、急诊、住院治疗有机结合，着重于前两部分，以优化AIS急诊急救流程，提高救治效率，改善患者预后，降低致残率和病死率。护士必须与时俱进，积极主动学习新指南，实时更新观念，挑战更高标准，动态掌握脑卒中诊治与护理新进展，为脑梗死的护理决策及实施提供循证支持，从而降低卒中患者并发症和平均住院日，提高卒中患者生活质量，减轻家庭及社会负担。