城镇居民对分级诊疗政策认知度的调查研究*

——张安琪 卓小煌

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同诊疗服务，包括了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等内容。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2017年1月-3月，随机抽样天津市的市内6区和4个郊区(东丽区、西青区、津南区、北辰区)以及武清县、宝坻县等地的居民，共发放问卷950份，收回有效问卷924份，有效收回率97.26%。

1.2 研究方法

由天津医科大学临床医学专业经培训的5名学生对天津地区部分城镇居民进行问卷调查与访谈。调查前对调查员进行统一培训，阐述本次调查的目的、问卷条目的含义，统一询问的语气和技巧，以便收集的信息更加准确。

1.3 统计学方法

本研究采用Epidata3. 0软件由双人建立数据库，利用SPSS 17. 0 统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民基本信息

924名调查对象中，男性426人(46.1%)，女性498人(53.9%)；职业以事业单位职员为最多，有246人(26.62%)，年龄、学历、月收入、医保类型等详见表1。

2.2 分级诊疗制度实施现状

2.2.1 居民对分级诊疗的知晓度 在924名调查对象中，有285人(30.84%)了解分级诊疗制度，有639人(69.16%)并不了解分级诊疗制度。其中了解分级诊疗政策的途径以电视(41.05%)和与家人朋友交谈得知(37.89%)为主，其次是报纸(35.79%)、网络(35.79%)、社区宣传(32，63%)、医院告知(24.21%)、学校教育(16.84%)与其他(5.26%)。

表1居民部分基本信息(n=924)

基本情况人数(人)构成比(%)年龄 20岁以下303.2520岁～39岁45649.3540岁～59岁25527.660岁及以上18319.81学历 小学及以下151.62初中788.44高中849.09专科17118.51本科及以上57662.34月收入(元) 2000以下27029.222000～500031534.095000～800026128.258000以上788.44医保类型 城镇职工医保45349.03城镇居民医保21022.73公费医疗272.92农村合作医保11712.66商业保险121.3自付454.87其他606.49

在知晓分级诊疗政策的285人中，只有60人(21.05%)首诊会选择基层医疗机构，而首诊选择市级医院的高达186人(65.26%)。同时，在知晓者中，219人(76.84%)赞成分级诊疗政策，216人(75.79%)认为双向转诊便捷。

2.2.2 个人基本情况对分级诊疗知晓度的影响 在924名调查对象中，60岁及以上人群、初中学历人群、医保类型为城镇职工医保的人群对分级诊疗政策的认知度最高。可见，不同情况居民对分级诊疗的认知有一定影响。

2.2.3 基层医疗机构就医经历对分级诊疗认知的影响 统计发现，924名调查对象中，有612人(66.23%)有过基层医疗机构就诊经历，其余的312人(33.77%)并没有过基层医院的就诊经历。此外，有基层医疗机构就诊经历的居民对分级诊疗政策的知晓率与赞成率均高于无基层医院就诊经历的居民，差别有统计学意义(P<0.05)。说明社区医院就医经历对分级诊疗的认知有不小的影响。并且赞同分级诊疗的被调查者中有53.75%(337/627)的人赞同的原因为分级诊疗可以缓解大医院的拥挤现象，减少医患矛盾；48.01%(301/627)的人认为该政策可以促进医疗资源合理分配。在不赞同者中，63.93%(190/297)的人不赞同的原因是双向转诊比较麻烦，渠道不畅通；54.88%(163/297)的人认为基层医疗机构医疗水平明显不如大医院，所以更倾向于去大医院就诊。

2.3 居民对基层医疗服务机构的评价

经调查发现，528(57.14%)人对基层医院表示放心，而396人(42.86%)并不放心。居民认为，基层医疗机构存在的问题依次为：基层医院设备简陋(73.38%，678/924)、基层医院药品不全(67.53%，624/924)、基层医院诊疗水平低下(65.26%，603/924)、夜间就诊困难(59.74%，552/924)及其他(4.22%，39/924)。我们在访谈中发现，即使居民前往基层医院，也存在由于基层医院的药品不齐全而不得不到大医院排队挂号的现象，可见医疗资源与分配并不合理。

在调查居民希望社区服务当前需解决的问题中，结果显示，80.52%(744/924)的居民迫切希望基层医疗机构提高业务水平，57.47%(531/924)居民希望增加药品种类，56.17%(519/924)的居民希望加强社区卫生服务中心的设施。这表明基层医疗机构社区卫生服务能力不足，急需技术精湛的医务人员，同时政府应加大基层设施的投入并放开基层医院的药品限制。

3 讨论

在2017年两会的政府工作报告中，作为解决老百姓“看病难、看病贵”的“分级诊疗”再次被提及。这表明分级诊疗体系的建设已成为国家卫生工作的重点。据2016年中国卫生统计报表资料显示，截止2016年11月，占医疗卫生机构总数93.8%的基层医疗机构，其诊疗人次仅占总诊疗人次的55.4%，住院人数仅占总住院人数的18.17%；而占医疗卫生机构总数1.28%的公立医院的诊疗人次和住院人数却分别达到了35.82%和65.69%。由此可见，城市大医院就医人数“人满为患”，基层医疗机构则相对较少。

天津市从2013年就开始全面试行社区居民首诊制，然而通过与天津市和平区新兴街社区卫生服务站院长访谈了解到，目前天津市分级诊疗落实情况仍差强人气，基层医院首诊制刚性明显不足，制约了分级诊疗服务的健康发展。

分级诊疗是为优化就医流程、改善就医秩序而提出的，但制度的获益者百姓对其内涵不了解，在实行过程中遇上困难[2]。因此，根据调查中反映的情况，为推动天津市分级诊疗模式的发展，本研究提出以下建议：

3.1 加大分级诊疗宣传力度

调查结果显示，居民对分级诊疗知晓率低，在知晓分级诊疗的人中，很少是由社区、医院、学校而知晓。说明虽然分级诊疗政策推行多年，但患者对首诊制和双向转诊的了解甚少。卫生行政部门应加大宣传力度，除传统媒介宣传外，还可以考虑引入微信、微博等大家熟知和常用的通讯手段，让百姓了解到社区基层医院能够满足哪些健康需求，提高百姓对分级诊疗模式的知晓率，争取居民对分级诊疗制度的认可，从而推进分级诊疗制度的有效实施[2]。

3.2 建立规范的社区首诊制度

调查结果显示，“基层首诊”政策刚性不足，形同虚设，究其原因，一是由下向上的转诊渠道不畅，二是由上向下转诊堵塞，无法谈及“双向”转诊。因此需明确规定非急诊患者应该先到社区卫生服务机构接受首诊，经过社区卫生服务机构转诊进入大、中型医院诊治。大型医院负责患者急性期治疗，病情缓解后再转诊至社区卫生服务机构给予康复管理，否则不能享受医保报销费用[3]，并且需在医保报销的比例上向基层医疗机构的倾斜。通过实施社区首诊制，引导患者在社区就诊，缓解大型医疗机构的压力，充分发挥有限医疗卫生资源的作用[4]。

3.3 提高社区医疗机构服务能力

调查结果显示，65%以上的居民认为基层医院设备简陋，基层医院药品不全和基层医院诊疗水平低下。同时，42.86%的居民表示对基层医院并不放心。这表明社区卫生服务能力不足。在建立社区首诊制的同时也需要重视社区服务水平的提高。如果社区卫生服务能力不够，无法真正满足居民的基本就医需求，施行社区首诊制将会造成卫生资源的浪费以及群众的不满[5]。

社区服务能力不足是影响首诊制发展的主要因素。因此，要想社区首诊得到较好发展，必须提高社区医疗机构的服务能力。首先，政府要加大对社区医疗机构的财政补偿，使其尽快完善硬件设施，更新医疗设备，引进人才。其次，虽然目前我国有30余万名社区医务人员，但与居民日益增长的基本医疗需求相比，诊疗能力还远远不够。应加快对全科医生的培养，加强对基层医务人员的培训，为社区医生提供更多的进修机会与发展平台。同时提高社区医护人员的工资水平，完善福利补贴制度，适当放宽晋升考核标准，将高学历、高水平的医护人员留在社区。

3.4 明确医院功能定位

各级医疗机构功能定位不清、诊疗范围不明。在三级医院就诊的患者中，大多数患者非疑难重症，而是普通疾病，导致本该治疑难杂症的专家花费大量精力来诊治普通疾病，加剧了优质、稀缺医疗资源的相对匮乏。因此卫生行政部门首先要明确区域内各医疗机构的功能定位和就诊范围，从政策上强化分级诊疗。基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者以及常见病、多发病等提供治疗和康复服务，而三级医院则着重为疑难杂症和急危重症等疾病提供诊疗服务，并且还应积极发展科研创新，提高人才培养的水平[6]。只有这样，在正确的功能定位和清晰的任务分工的前提下，各级医院才能各司其职，从而为分级诊疗的全面推行奠定良好基础，各级医院彼此密切合作，而不是恶性竞争关系，实现优势互补[7]。

[1] 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[J].中国乡村医药, 2015,22(20):86-88.

[2] 王亚莉. 百姓对分级诊疗体系认知现状调查[J].中国卫生事业管理, 2015,32(6):423-425.

[3] 褚建欣. 社区卫生服务满意度的调查分析[J].中国城乡企业卫生, 2015,30(5):95-97，217.

[4] 陈起坤, 孙毅明, 郭小聪. 国外社区医疗运行制度研究综述 城市社区医疗及其就诊问题系列研究(二) [J].现代医院管理, 2012,10(5):17-20.

[5] 黄 岩, 张 莹, 柏 雪, 等. 东莞市社会基本医疗保险制度社区首诊SWOT分析[J].中国初级卫生保健, 2012,26(2)：11-13.

[6] 魏 珂, 宋宁宏. 分级诊疗背景下大型综合医院发展策略探讨[J].中国卫生质量管理,2017,24(1):78-80.

[7] 黄 燕. 医疗集团化须趋利避害[N].健康报，2013-04-15(6).