医疗对口支援政策存在问题研究*

——余红星 陈晶晶 张 永 钱 博 陈 彬 宁君云 周尚成

国家鼓励医师多点执业，鼓励通过开展医疗联合体等形式，提高基层医疗机构服务能力，但效果并不明显[1]。部分地区鼓励公立医院医生开办诊所或工作室，但响应人员较少[2]。卫生人力资源分布不均衡是很多国家都面临的问题，部分国家采用政府强制方式要求城市医生支援农村卫生工作[3-4]。国务院于2016年发布《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》[5]，鼓励大医院医师下基层。自2005年实施“万名医师支援农村卫生工程”以来[6]，多数城市医院相继开展了医师下乡活动。但有研究发现，除支援西藏和新疆外，其他下乡政策没有落实[7-8]。在H省卫生计生委支持下，本研究根据省卫生计生委提供名单，选取了8家三级医院支援的12家县医院作为调查对象，进行了电话调查。应派遣支援人员65名，第一轮调查有66.15%的人员没有到岗(43/65)，第二轮调查有64.62%的人员没有到岗(42/65)。

表1访谈对象具体情况

编号名称所在省市级别性质科长1HBS卫生局湖北省//科长2、科长3HBW卫生局湖北省//管理人员1HBD医院湖北省三级支援管理人员2、管理人员3GDS医院广东省三级支援科主任3ZJJ医院浙江省三级支援科主任4GDN医院广东省二级受援科主任5、医师9SHL医院上海市三级支援科主任6、医师10JSW医院江苏省三级支援医师11HBP医院湖北省三级支援医师12HNZ医院河南省三级支援管理人员4、医师13、医师14HBF医院湖北省二级受援管理人员5、科主任7、医师15HBZ医院湖北省二级受援科主任8、医师16HBG医院湖北省二级受援科主任9、医师17HBJ医院湖北省二级受援医师18BJH医院北京市三级支援

因此，对医师下乡政策执行情况进行调研十分必要。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究分两组。

第一组采用焦点组访谈，访谈对象为湖北省十堰市D院的9名支援人员(编号为医师1～医师8、护士1)和2名科主任(编号为科主任1、科主任2)，均签署知情同意书。访谈对象分别支援十堰市的HBF医院和HBZ医院，均未达到下乡规定时间(1年)，实际工作仅2周～12周。D院为三级甲等综合性医院，从2005年起对上述两所医院开展对口支援。

第二组为半结构式电话深入访谈。按照目的抽样方法，选取5个省、2个直辖市共25名访谈对象，分别来自2个市级卫生计生委、8家支援医院和6家受援医院。3名卫生计生委科长编号为科长1～科长3，5名医院管理人员编号为管理人员1～管理人员5，7名科主任编号为科主任3～科主任9，10名医师编号为医师9～医师18，访谈前均进行口头知情同意告知并获得同意。访谈对象具体情况见表1。

1.2 访谈内容

按照访谈提纲，对不同访谈对象分别提问。主要包括以下问题：(1)你觉得医师下乡政策落实情况如何；(2)你们在下乡期间遇到了哪些困难；(3)受援医院的科主任是否欢迎你们；(4)你的科主任是否支持下乡；(5)你们是否欢迎下乡医师；(6)你觉得医师下乡是否有好处；(7)你觉得这项政策没有落实原因有哪些；(8)是否可以通过加强监管保障医师下乡效果；(9)对医师下乡政策有哪些建议。

1.3 分析方法

电话访谈于2015年11月5日-25日完成，每名医师访谈7分钟～11分钟。焦点组访谈于2015年11月30日实施，共计52分钟。所有访谈都进行了录音，并转录为文本，进行核对。

采用扎根理论原理分析医师下乡没有落实的原因[9]。对转录文本资料进行三轮整理：第一轮对资料进行编码；第二轮对编码进行分类、组合，并进行轴心编码，共分为5类，包括支援医院、受援医院、支援人员、卫生行政部门以及政策本身缺陷；第三轮为选择性编码，对5类轴心类属进行归纳和分析。

2 结果

从访谈结果来看，36名访谈对象中，有18人(50%)提及下乡政策没有落实，2人(5.56%)提及下乡政策落实较好，其余16人(44.44%)没有提及此话题。下面对5类轴心类目以及归纳得出的类属进行说明。

2.1 支援医院

主要表现为不重视医疗对口支援政策实施，只是为了应付任务及开拓市场。如，科长1认为：“国家实施医师下乡是为了帮扶基层业务，但现在演变成晋升需要，流于形式”。另外，多数访谈者谈到支援医院自身人力资源紧缺。如，科主任6认为：“1～2个月还可以，时间太长，抽调人数太多，三级医院将无法运转”。受援医院没有进行监督考核也是原因之一。如，医师15认为：“支援医院顶多查查岗，基层医院要求较低，不敢查岗”。

2.2 受援医院

一方面，不欢迎下乡人员。如，医师11认为：“受援医院不欢迎下乡医师，因为疑难患者会转往支援医院”。另一方面，因为科室利益格局、医疗风险等因素，支援人员无法独立开展工作，如单独管床、单独手术。如，医师3认为：“下去后，不能单独管床和单独手术，只能查房”。

2.3 支援人员

尽管访谈医师没有提及利益受损问题，但其他访谈对象如医院管理人员、行政部门科长等都提到了该问题。如，管理人员4、管理人员5、科长2在访谈中均提到了利益分配问题。

2.4 卫生行政部门

主要是缺乏监管。科长2认为监管很容易，“打电话查岗即可”。但“工作人员太忙，根本没有时间监管”(科长1)。

2.5 政策本身缺陷

政策规定下乡时间太长，没有考虑受援医院实际，导致支援人员工作难以开展。如，医师4提及了下乡时间长无法兼顾家庭的问题；医师5认为支援人员是上级老师无法排班。另外，政策还存在“一刀切”问题，要求所有专业医师都要下乡，如核医学科和美容科。管理人员1在访谈中即提及了此问题。

3 讨论

从研究结果来看，医师支援农村卫生项目没有得到落实，医疗对口支援政策存在较多问题，包括支援医院、受援医院以及监管等方面。最核心的原因有：(1)近年来，我国政府大力发展县级医院，其技术水平有了较大提高，与地市级医院差距在缩小。(2)为了争夺市场，支援医院和受援医院形成竞争关系，下乡政策初衷被违背。要调整支援/受援的竞争关系，短期内十分困难。因此，必须对下乡政策进行调整：一是将医师下派到乡镇卫生院而不是县级医院；二是加强对下乡项目的监管，抑制大医院占领市场、追求经济利益的行为。

提高乡镇卫生院诊疗水平，对于实施分级诊疗政策、缓解群众“看病难”问题具有重要意义。基层卫生人力资源匮乏是主要障碍，包括全科医师转岗培训以及订单式培养等措施还需要较长时间才能发挥作用[10]。与推行医联体相比，医师下乡有优势，两者实质一样，都是将优质医疗资源下沉到基层。如果只是为了推行医联体，而大医院没有将医护人员派驻基层医疗机构，就不会发挥实质性作用。因此，直接从城市医院派遣医护人员到基层医疗机构工作是较好的办法。

将医师下派到卫生院也具有可行性。第一，多数卫生院实行基本药物和绩效工资制度，下乡医师与卫生院不存在利益冲突，医师能够更好地融入当地工作中。第二，国家有财政补助，可以解决医师下乡后的生活交通补助问题，不会增加卫生院负担。第三，将下乡时间缩短至3～4个月，并根据医师时间安排可以分3年完成，每年至少1个月。在此基础上，通过信息公示，有助于患者了解医师出诊情况，同时患者可以对下乡情况进行监督，行政部门加强监督考核，从而保障下乡效果。第四，城市三级医院与乡镇卫生院没有直接竞争关系，将医师下派到卫生院比较容易实施。以湖北省十堰市为例，全市共有乡镇卫生院121所，有4家大型三甲医院，在岗医师3 000余人[11]，如果平均每家医院每年派遣15名医师支援乡镇卫生院，则全市约50%的卫生院每年至少都有1名大医院医师驻扎。如果扎实推进医师下乡工作，这对于提高卫生院的技术水平有重要帮助。

[1] 颜明金，严 莎.医师多点执业存在的问题及对策探析[J].中国医院管理，2012，32(5)：8-9.

[2] 张 嵚.体制内医生开诊所能否找到突破口[J].中国卫生人才，2015(7)：33-38.

[3] Frehywot S，Mullan F，Payne PW，et al.Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas: do they work[J].Bull World Health Organ，2010，88：364-370.

[4] Noree T，Chokchaichan H，Mongkolporn V.Abundant for the few, shortage for the majority: the inequitable distribution of doctors in Thailand. A research report in Thai. Nonthaburi[Z].International Health Policy Program，Ministry of Public Health，2008.

[5] 中华人民共和国国务院.国发〔2016〕78号 关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[EB/OL].(2017-01-09)[2017-04-15].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[6] 卫生部.建立城乡医院对口支援制度 为农村居民提供优质医疗服务[Z].卫生政务通报，2007，442(11)：5-7．

[7] 单 清，李 扬，田小庆.对口支援基层卫生工作思路改进的探讨[J].中国医院管理，2011，31(11)：5-7.

[8] 傅东霞，郭希超，董 巍，等.万名医师支援农村卫生工程项目实施存在的问题与对策[J].中华医院管理杂志，2012，28(9)：699-701.

[9] Glaser BG，Strauss AL.The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research[R].Chicago：Aldine Pub Co，1967：5-6.

[10] 吴 野，张东华，薄 红，等.全科医生转岗培训现状的分析与思考[J].中华医学教育探索杂志，2013，12(3)：298-301.

[11] 十堰市统计局，国家统计局十堰调查队，湖北省统计局十堰调查监测分局.十堰统计年鉴(2015年)[M].北京：中国统计出版社，2016：255.