中国各地区消化内镜诊疗资源配置分析

——安玉秀 王乐陈 马荣花

随着医疗技术的进步，消化内镜已从单纯的检查工具发展到了诊治一体的新技术，不仅能够做到全消化系的诊断, 而且可通过内镜下观察细胞的形态做出类似病理的诊断[1]。改革开放以后，我国消化内镜诊疗技术迅速提升，经历30多年的发展，目前我国开展消化内镜检查已普及到基层医院，技术与设备渐渐与世界同步。虽然我国消化内镜取得了较大的成就，但由于地理区域和经济发展水平的不同，消化内镜技术、资源配置等也有所差异，导致我国各地区之间消化内镜发展不均衡，并且关于我国消化内镜资源配置状况、技术应用等研究较少，多数研究只停留在个别省的现状调查，没有用系统性的、更准确的方法对我国各地区之间消化内镜的开展情况进行对比，这给我国消化内镜诊疗技术的临床应用和推广带来了一定程度的困难。本文将根据《中国消化内镜诊疗技术调查报告(2012年度)》数据，对我国地区消化内镜资源配置情况进行投入/产出分析，揭示地区之间在医院、医师数量、设备投入上的差异，为消化内镜资源配置决策提供科学依据。

1 研究方法与材料

1.1 研究方法

由于本文研究的是各地区消化内镜诊疗资源配置，因此主要选用较常用的资源配置效率的研究方法—DEA方法进行研究。DEA是根据各决策单元(DMU)的观测数据判断其是否有效，DEA属于一种非参数的统计估计方法。当DEA被用来研究多输入、多输出的生产函数理论时，由于不需要预先估计参数，因而在避免主观因素和简化算法、减少误差等方面具有优势。DEA模型中的第j个DMU的投入和产出量分别是：

xj=(X1j，X2j，…，Xmj)T>0，yj=(Y1j，Y2j，…，Ysj)T>0，j=1,2，…n………………(1)

投入和产出指标的权系数分别为：

v=(v1，v2，……vm)T，u=(u1，u2，……us)T…………(2)

每个DMU的效率指标为：

在确定被评价对象的相对效率时，假定投入产出指标权重是这样的变量：在满足此评价对象的效率均不大于1的条件下，他们能使被评价对象的效率至最大化，这个最大值即为评价对象的效率。在该模型基础上，可以得到本文所描述的CCR线性规划模型。

CCR模型是1978年由著名的运筹学家A.Charnes, W.W.Cooper和B.Golany提出的第一个DEA模型，主要用来评价决策单元间的相对有效性[2]。其模型如公式(4)

对(4)使用Charnes-Cooper变化，以及根据对偶理论，得到方程(4)的对偶规划为方程(5)。

1.2 研究材料

DEA方法中选取的指标要全面反映评价的目的，对评价目的有较大影响的输入和输出指标应包括在内[3]。输入输出指标要保持精简，最好不要超过决策单元数量的1/3[4]。输入和输出指标之间要存在逻辑上的相关性而非线性或数值相关，某输入指标和其他输入指标(或某输出指标和其他输出指标)之间存在较强相关性时，可以认为该指标已经在很大程度上反应了其他指标的信息，因此，可将其他指标剔除。输入和输出指标的选取要保持多样，要从不同侧面，不同角度反映评价体系的有效性。

本研究选取《中国消化内镜诊疗技术调查报告(2012年度)》[5]中30个省、市、自治区为研究对象(由于西藏自治区数据不太完整，因此从中剔除)，根据各省、市、自治区的相关统计数据，选取投入变量为：(1)消化内镜诊疗医院占全部医院的比例(%)；(2)每百万常驻人口拥有消化内镜主机设备(台)；(3)每百万常驻人口拥有消化内镜医师(人)。产出变量为：(1)全部行消化内镜病例人数；(2)未发生并发症人数比例。未发生并发症人数比例=1-[(胃肠镜总人数-胃肠镜出血-胃肠镜穿孔)+(ERCP总人数-ERCP出血-ERCP穿孔-胰腺炎-ERCP胆道感染)]/( 胃肠镜总人数+ ERCP总人数)。由于各省、市、自治区的消化内镜死亡人数统计不完整，并且死亡人数比例较小，本文中在统计未发生并发症人数比例时将其中剔除。

2 结果

本文利用DEAP软件对选取数据应用2.1中研究方法进行了计算。计算结果为新疆、贵州和四川等6省(自治区)消化内镜资源配置效率为1，即达到了相对最优状态。其余24个省(市、自治区)消化内镜资源配置效率小于1,即资源配置效率相对不合理，尤其青海、上海、宁夏等省份资源配置效率极低(图1)。可见我国只有20%地区的消化内镜资源投入配置既不是太大也不是太小，并且相对于产出是最优的。

图1 各省、市、自治区消化内镜资源配置效率

图2 各地区消化内镜诊疗医院占全部医院比例的实际值与目标值

图3 各地区每百万常驻人口拥有消化内镜主机设备的实际值与目标值

我国各地区消化内镜资源配置效率的平均值为0.76，80%地区之间的消化内镜资源配置存在不合理现象。资源配置有效的湖北、广东、天津、新疆、贵州等这些省份比青海、上海、宁夏、陕西等省份的效率值最高可高出约70%，地区之间消化内镜资源配置效率有较大差别。并且图1还表明，我国发达地区和偏远地区同样表现出了资源配置的低效率。

为发现24个省份(市、自治区)资源配置效率相对较低原因，通过DEA方法计算出最优值的投入值[2]。从各地区消化内镜诊疗医院占全部医院比例看(图2)，青海、上海、广西等开展消化内镜诊疗医院占全部医院的比例达到了50%以上，高出全国平均值30%，并且与最优投入值有较大差距；从各地区每百万常驻人口拥有消化内镜主机设备(图3)，青海、宁夏、上海、北京等地每百万常驻人口拥有消化内镜医师数量超过30人，高出全国水平约10人；从各地区每百万常驻人口拥有消化内镜医师数量看(图4)，青海、宁夏、上海、北京等地每百万常驻人口拥有消化内镜医师数量超过30人，高出全国水平约10人。其他省份在这3个投入方面与最优投入目标值也存在一定的差距，因此在既定产出不变的情况下，投入指标过大是造成24各省份消化内镜资源配置效率较低的主要原因。

3 讨论

从投入和产出角度的计算结果可以得知，虽然绝大部分地区实际的消化内镜诊疗资源配置已经严重超出最优的目标值(图2，图3，图4)，但依然解决不了我国消化内镜资源总量不足的局面，并且80%的省(市、自治区)资源配置效率相对较低。同时，医疗资源相对贫乏的西部地区(如青海、宁夏、甘肃等)和医疗资源相对富足的东南沿海发达地区(上海、北京、浙江等)同样表现出了资源配置低效率。可见这些地区从投入角度讲资源配置极不合理，具体表现在以下几个方面：

图4 各地区每百万常驻人口拥有消化内镜医师数量的实际值与目标值

第一，省级之间的消化内镜资源配置不合理。发达地区过度集中了诊疗的技术、设备和优秀的人才，导致偏远地区没有足够的资源支撑群众的就医需求。如上海市二级及以上的医院都可以开展消化内镜诊断和治疗[6]，可青海省只有三级及以上医院才可开展消化内镜诊断和治疗，三级以下医院虽配备了相关的人力、物力，但也只能开展诊断，但没有治疗的能力[7]。因此资源的过渡集中和资源利用率低都是导致资源配置效率较低的原因之一。

第二，发达地区(上海、北京等)资源配置效率也不高。上海、北京等地的两个主要投入变量为每百万常驻人口拥有消化内镜主机设备、每百万常驻人口拥有消化内镜医师数量。这些地区的消化内镜设备先进，医师诊疗素质较高。从产出变量即全部消化内镜病例人数和未发生并发症人数比例看，应该都处在较高水平；但从《中国消化内镜诊疗技术调查报告(2012年度)》中可以得出，发生并发症人数比例较全国平均水平低。这可能与到这些地方去就诊的患者病情较重的原因相关。

第三，部分省份(市、自治区)资源配置较低的原因是由于地区内部投入要素之间的搭配不当导致的。如消化内镜设备、消化内镜医师数量的相互不匹配。因为在所有生产活动中，生产要素的相互不匹配会导致一部分生产要素出现浪费，即所谓的短板效应。例如四川和重庆的对比，重庆可开展消化内镜诊疗医院占全部医院比例高于四川，但重庆的每百万常驻人口拥有消化内镜主机设备和每百万常驻人口拥有消化内镜医师数量不及四川。四川省从产出端考虑，投入要素搭配较为合理。

4 结论

国内大多数研究强调增加各地区的消化内镜资源配置[6]，国外学者也认为应根据病例检查数，决定工作台数与胃镜数量，避免单纯追求经济效益。只有这样，才能保证消化内镜检查质量[8]。多数研究调查只从单个地区出发，一再强调当地的消化内镜诊疗资源补给，却忽视了现有的诊疗资源下通过合理的配置，实现诊疗效果的最大化，解决目前的“看病难、看病贵”问题。

本研究通过数据包络分析方法，通过省级间的资源配置效率对比，在既定产出情况下，从投入角度解释我国各省资源配置效率较低的原因。第一，过度的资源配置导致资源配置的低效，如发达城市北京、上海；第二，资源配置利用率较低出现低效率，如西部地区青海、宁夏。因此建议，一是国家和各地区要出台相应的引导政策，鼓励诊疗技术和资源向落后地区和人口大省转移，培养优秀的消化内镜专职医师，解决群众的就医难问题，减少因技术失误导致的严重并发症，使本省的患者能在本省内最近的医院获得诊治，减少本省资源的流失，提高医疗资源的利用效率，使消化内镜发展形成良性循环；二是地区内部消化内镜诊疗资源配置的不均衡。如青海省可开展诊疗的只有在省会城市西宁的几家三级医院，少数二级医院可行消化内镜诊断，多数一级医院及基层医院均尚未开展消化内镜技术。因此，应该加快发展中西部地区二级医院及基层医院的消化内镜诊疗水平。

[1] Classen M. Rise and fall of endoscopy[J].Dig Dis，2010，11:195-200.

[2] Charnes A, W.W Cooper, B. Golany.Foundations of Data Envelopment Analysis for Pareto-Koopmans Efficient Empirical Production Functions[J].Journal of Econometrics, 1985,30 (1):91-107.

[3] 叶世绮,颜彩萍,莫剑芳. 确定DEA指标体系的B-D方法[J].暨南大学学报：自然科学版，2004,25(3):249-255.

[4] 魏权龄. 评价相对有效性的DEA 方法—运筹学的新领域[M].北京:中国人民大学出版社, 1988.

[5] 李兆申,张俊华. 中国消化内镜诊疗技术调查报告(2012年度)[R].北京: 卫生部人才交流服务中心，中华医学会消化内镜学分会,2014.

[6] 许国铭,方裕强,李兆申,等. 上海市消化内镜调查报告[J].中华消化杂志, 2001,21:519-521.

[7] 熊元治,杨桂英,马颖才,等.青海省消化内镜调查报告[J].青海医药杂志，2003,33(12):59-61.

[8] Wexler RM.Quality assurance: an overview and outline for gastrointestinal endoscopy[J].The American journal of Gastroenterology，1989,21:247-250.