甲氨蝶呤联合米非司酮及宫外孕2号方加味治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠疗效观察

2018-02-02杨庆彪邓学妹

现代中西医结合杂志 2018年2期

杨庆彪，张婷，陆燕，邓学妹

(河北省衡水市第二人民医院，河北衡水 053000)

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊着床于剖宫产手术后子宫切口的瘢痕位置，是异位妊娠中较为特殊的类型，也是剖宫产手术的远期并发症[1]，其发病率约为0.045%，但在剖宫产率居高不下的环境下，CSP的发病率也在不断上升[2]。在CSP发生后通常无法继续妊娠，基本的治疗原则为尽早确诊并终止妊娠，最大限度保留患者的生育功能[3]。临床中主要的治疗方法为保守药物杀胚、宫腔镜手术、腹腔镜切除术、子宫动脉栓塞联合清宫术等。在医学诊断技术的不断发展支持下，大多数CSP患者能够在早期明确诊断，而通过保守治疗可以有效避免术源性创伤，还能够尽可能保留生育能力。2013年9月—2016年11月，笔者观察了米非司酮、甲氨蝶呤与宫外孕2号保守治疗CSP的有效性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取上述时期在我院妇科住院治疗的CSP患者60例，患者剖宫产切口均为子宫下段横切口，均为1次剖宫产手术史，停经时间40～60 d，超声影像学检查发现存在剖宫产切口瘢痕位置的妊娠囊，膀胱与孕囊之间的肌层厚度>1 mm，孕囊径线<60 mm，血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)<1万IU/L，均未出现子宫破裂，不存在明显的腹腔内部出血及积液，生命体征较为平稳。排除阴道大量出血以及妊娠破裂风险较大者，肝、肾等重要脏器存在功能性障碍者，合并心脏疾病者。患者均自愿选择保守治疗，并签署知情同意书。将60例患者随机分为2组：观察组30例，年龄24～37(28.41±2.51)岁，停经时间40～57(45.14±5.18)d，膀胱与孕囊间肌层厚度(5.51±2.17)mm，孕囊径线(35.78±15.37)mm。对照组30例，年龄26～35(27.39±2.26)岁，停经时间41～59(44.98±5.55)d，膀胱与孕囊间肌层厚度(5.45±2.29)mm，孕囊径线(35.80±16.22)mm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有较好的均衡性。

1.2治疗方法 2组均在入院后于孕囊内注射甲氨蝶呤(山西普德药业股份有限公司，国药准字H14022462)50 mg，在注射后第3天给予甲氨蝶呤50 mg/次肌内注射，1次/d，共治疗7 d，在治疗过程中口服米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司，为国药准字H20083780)50 mg/d，每日2次。观察组在上述治疗基础上给予宫外孕2号方加味治疗，组方：赤芍15 g、丹参15 g、夏枯草20 g、桃仁15 g、天花粉20 g、败酱草20 g、莪术10 g、三棱10 g、炙甘草10 g，每日1剂，以水煎至200 mL，分早晚2次服，连续7 d。

1.3观察指标 ①在注射甲氨蝶呤之后的第3天开始，每2天测量1次血清β-HCG，每周检查1次肝功能以及血常规，同时每周进行B型超声检查孕囊与胚胎状态。治疗有效为血清β-HCG 7 d内下降超过20%，最终降至正常范围，B型超声检查发现子宫下段异常信号减少，不存在内出血，临床体征以及症状明显改善。治疗无效为血清β-HCG 7 d内下降不足20%或者无明显降低甚至升高，B型超声检查发现孕囊体积增加，能够发现胎心或者胎芽，临床症状没有明显改善，或者出现大出血或者子宫破裂需要手术治疗。②统计2组患者血清β-HCG达标时间、阴道出血消失时间、B型超声子宫下段信号消失时间、月经恢复时间。③观察2组不良反应发生情况，包括胃肠道反应、腹痛、肝功能异常、白细胞减少等。

1.4统计学方法采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组治疗成功率与中转手术率比较观察组中7 d治疗有效23例(76.67%)；5例(16.67%)治疗7 d后血清β-HCG水平无明显改善，继续中西药联合治疗方案后有效；2例(6.67%)药物治疗7 d无效后选择子宫动脉介入栓塞术，之后在B型超声引导下完成清宫手术。对照组中7 d治疗有效12例(40.00%);10例(33.33%)治疗7 d后血清β-HCG水平无明显改善，继续治疗后有效;8例(26.67%)药物治疗7 d无效后选择子宫动脉介入栓塞术，之后在B型超声引导下完成清宫手术。观察组一次治疗成功率明显高于对照组(P<0.05)，中转手术治疗率明显低于对照组(P<0.05)。

2.22组治疗后康复指标比较观察组血清β-HCG达标时间、阴道出血消失时间、B型超声子宫下段信号消失时间、月经恢复时间均比对照组明显缩短(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后康复指标比较

2.32组治疗后不良反应发生情况比较 2组患者均未出现大出血等严重不良反应，2组胃肠道反应、腹痛、肝功能异常、白细胞减少发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组不良反应发生情况比较例(%)

3 讨论

CSP是异位妊娠的特殊类型，也是剖宫产的远期并发症之一，发病机制与剖宫产术后子宫切口愈合状况较差有密切关系[4]。因为子宫切口愈合情况较差时，在瘢痕位置可能出现较小的裂隙，在之后妊娠过程中受精卵容易在瘢痕附近着床，而胚胎发育的时候滋养细胞可能通过裂隙进入子宫肌层，之后持续生长[5]，如果没有及时采取有效措施，绒毛可能穿透子宫肌层导致子宫破裂。另外在没有明确影像学引导下对CSP患者进行清宫手术容易导致子宫破裂，而子宫瘢痕位置的收缩功能较差，血管开放后无法有效闭锁，还可能引发大出血以及失血性休克，需要通过手术切除整个或者部分子宫组织才能够有效完成止血，导致部分患者失去生育能力[6]。由于当前CSP的发病率并不高，而病情程度轻重不一，还没有统一的临床治疗指南或者标准[7]。对于未破裂的CSP可以根据病情选择药物保守治疗与手术治疗，近年随着医学技术的发展及阴式B超的广泛应用，CSP的早期诊断率明显提高，使得CSP早期保守治疗得到有效保证[8]。

CSP在中医中属于“胎动不安”“妊娠腹痛”“癥瘕”等范畴，其中医致病机理是由于胞宫受到金刃的伤害，气血不通，导致少腹瘀滞，久之影响冲任胞脉，导致胞络不畅[9-10]。还有部分患者先天肾气较差，在手术完成后胞脉损伤，脾气受损，从而引发胎孕的位置不正常，阴血向外溢出并积留成为包块，表现为少腹血瘀证[11]。而未破损的CSP属于少腹血瘀的实证，停经后存在早孕期的反应，孕卵在子宫瘢痕位置着床并发生妊娠，胞络受阻[12]，气血运行障碍，表现为癥瘕，子宫下段压痛感较为明显[13]。针对少腹血瘀实证的治疗，主要方式为活血祛瘀。宫外孕2号方组方中的赤芍、丹参以及桃仁都可以有效祛瘀活血消癥，能够有效促进局部血液循环，加快瘀血的吸收过程，同时还能够有效避免局部组织出现粘连[14]；莪术和三棱能够散结软坚，加速包块组织的吸收；方中加入夏枯草、天花粉、炙甘草以及败酱草整合了消癥杀胚与祛瘀活血的双重功效。

本研究结果显示，观察组患者一次治疗成功率明显高于对照组，中转手术率明显低于对照组，血清β-HCG达标、阴道出血消失、B超示子宫下段信号消失、月经恢复时间均比对照组明显缩短，2组不良反应发生率比较无明显差异。提示宫外孕2号方加味联合甲氨蝶呤与米非司酮治疗CSP可有效提高杀胚成功率，中药宫外孕2号加味治疗能够有效祛瘀活血，促进局部血液循环，加速子宫包块的吸收过程，且不存在严重的不良反应，临床应用价值较高。

[1] 段丽芬,徐虹,何萍，等. 经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J]. 中国临床医学影像杂志,2014,25(4):260-262

[2] 阿斯燕·努斯拉提,林开清,林俊，等. 子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠大量阴道出血的影响因素分析[J]. 中国计划生育学杂志,2016,24(12):828-831

[3] 周应芳,杨慧霞. 重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(1):3-5

[4] 李瑾瑾,刘欣燕. 剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择[J]. 中国医学科学院学报,2014,36(2):209-213

[5] 向阳,李源. 剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J]. 实用妇产科杂志,2014,30(4):241-243

[6] 胡乔飞,李长东,陈素文，等. 不同手术方式治疗剖宫产瘢痕妊娠术后人绒毛膜促性腺激素的变化趋势[J]. 中华医学杂志,2016,96(29):2332-2335

[7] 李康宁,戴晴,刘真真，等. 超声在剖宫产瘢痕妊娠大出血风险评估中的应用价值[J]. 中国医学科学院学报,2015,37(5):585-590

[8] 李园,陆雯,陈苏宁，等. 评价经阴道超声及磁共振成像联合数字减影血管造影技术在早期剖宫产瘢痕妊娠诊治中的作用[J]. 实用妇产科杂志,2015,31(9):673-676

[9] 曹金竹,张凝颖. 杀胚消癥方联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠临床研究[J]. 亚太传统医药,2016,12(13):135-136

[10] 马冬惠,陈彩琴,张晓虹，等. 中西医结合联合宫腔镜治疗疤痕妊娠临床研究[J]. 中医学报,2014,43(7):1027-1028

[11] 王超. 化瘀消癥汤联合甲氨蝶呤和米非司酮治疗子宫瘢痕部位妊娠(少腹血瘀型)的临床观察[D]. 武汉：湖北中医药大学,2011

[12] 李清华,秦观琼. 血府逐瘀汤联合米非司酮治疗异位妊娠133例[J]. 中国药业,2016,25(2):126-128