运用HIS大数据管理医院物价的探索

王海燕 任小花 夏刚 王菊莉

摘要：医院物价管理主要包括医疗收费管理、费用核查管理、特殊卫生材料管理、物价投诉管理等内容。医改的全面深化要求公立医院既要降低患者负担、解决患者看病贵问题，也要保证医院合理合规收入，实现可持续发展，所以医院必须同时兼顾患者和医院的合法权益，对医疗物价实现精细化管理和全面管理。

关键词：HIS大数据;全面实时审核;特殊卫生材料收费管理;PDCA管理

一、现行物价管理方式的不足之处

（一）住院费用审核不全面

每月出院患者人数多，人工审核病历需逐份核对医嘱与收费清单，一般是采取抽查的方式，按月每科室抽取少量病历，或者是每月针对一个科室重点核查，次月再审核另一个科室，做不到出院患者病历审核全覆盖。

（二）住院费用审核滞后

病历只能等患者出院后才能调取，所以根据病历审核物价收费，只能针对出院患者，即使审核中发现多收费、漏费或者收错费，患者也已经结算出院，医保也结算过了，要改正很困难，对查出的问题基本无法改正，只能提醒科室后面注意，不能有效发挥物价审核的职能。

（三）门诊收费审核监督不足

由于门诊费用人次多，收费项目多，又没有留存门诊患者病历，而且物价管理人员主要精力放在住院患者费用审核上，对门诊费用疏于监管。

（四）特殊卫生材料收费管理薄弱

对特殊卫生材料加价的准确性、知情同意书的落实程度采取抽查方式，难免有漏网之鱼;对不符合管理要求的一次性耗材重复使用问题无法控制。

二、研究思路和创新

利用HIS系统大数据筛查和PDCA管理模式，按照重要性原则，由物价部门整理出住院收费中容易出错、明显不符逻辑、收费单价高等特征的收费项目，由网络中心工作人员开发出基于HIS系统的物价管理程序，利用大数据模式，对选定时间段内所有出院患者发生的全部费用进行审核，同时对所有在院患者发生的费用进行实时审核，加强对特殊材料费用和门诊费用的管理，规范科室物价收费行为。

三、利用HIS大数据审核方法

用收费单价、收费次数和相关项目设置条件，在所有HIS数据中筛选出不合规的收费项目。（见图1）

（一）住院患者费用核查全覆盖

费用核查范围包括选定时间段内发生相关费用的所有在院患者和所有出院患者的收费记录。

1.对一些明显不符合逻辑的收费进行初步筛选，如：检查部位与性别是否相符：性别为男，有子宫等女性生殖系统检查、治疗收费项目;性别为女，有前列腺等男性生殖系统检查治疗项目等。

2.床位费、诊查费、空调降温费、取暖费等按住院天数收取的费用是否与实际住院天数相符。

3.护理费审核

核查护理费是否按物价收费规定收取。如：

（1）按照规定重症监护费是按小时收取且不再收取级别护理费的，审核“重症监护费”是否与“监护小时数*每小时监护费”相符，核查有无同时出现“级别护理费”。

（2）吸痰护理、压疮护理、抢救费、氧气吸入、肌肉注射、静脉采血等费用按照规定是按天收取护理费用的，核查费用“吸痰护理”、“压疮护理”是否与医嘱天数相符。

4.对检查、治疗项目的审核

（1）检查部位收费与收费标准是否相符，如彩超常规检查项目内涵中规定最多可分为七个计价部位，该项检查收费是不是多计部位。

（2）计算机图文报告费按规定是按次数收费，收费金额是否超过单价*检查次数等。

（3）肌肉注射、皮试静脉采血 调取所有收费收费项目是否明显超过正常次数等。诊疗次数异常的

其他收费项目可参照上面方法，根据需要，按照物价政策设置逻辑关系进行核查。（见图2）

（二）门诊患者费用核查管理

核查一定时间范围内的所有发生费用的门诊患者，利用HIS系统的大数据，设置条件，从多角度进行筛查，如检查有无编码外的收费项目，有无收费次数不是整数的收费项目（有的收费次数为1.2、2.3…）等异常的收费记录。调取一些收费频次特别高的收费项目加以分析，是否有套用项目收费。对高出次均药品费标准的药品处方进行分析，看是否符合诊疗常规等。

（三）对特殊耗材的管理

1.筛选出使用特殊耗材的患者，再按照重要性原则，对显示金额比较大的、使用植入性耗材的患者费用重点关注，通过调取病历，查看有无特殊耗材使用知情同意书。

2.对一次性使用耗材按时间段内计费次数和科室领用次数进行对比，如计费次数超过科室领用次数则为重复使用。

（四）其他

将药占比超标的、卫生材料占总费用超标的等不符合国家相关政策的患者费用筛选出来，由相关管理部门分析具体原因，提出整改措施。

四、用PDCA管理模式

因为大数据管理不能运用到所有的收费项目中，所以目前医院物价管理建议采用大数据管理和抽查病历相结合，采用PDCA管理模式来管理医院物价。

P阶段：首先从源头上规范，医院物价收费人员要以国家相关政策为依据，认真维护、调整、管理好物价收费项目。住院患者费用一般是由护理人员来操作收费，所以由物价管理人员定期参加护士长例会，宣讲物价收费政策、收费方式及前期物价审核中出现的问题整改建议。

D阶段：收费人员严格执行物价收费政策和规定。

C阶段：平时采取大数据管理与抽查病历管理相结合，对医院物价进行核查。

A阶段：对检查中发现的问题进行通报反馈，并将考核结果列入绩效考核指标，要求科室及时整改，同时在后期针对发现的问题持续跟进检查，以实现医院物价的PDCA闭环管理。

五、应用效果

应用大数据和PDCA管理模式后，每月审核病历份数增加，收费出错率下降。平均每月增加审核在院病历840份，每月平均纠错42份，收费出错率比应用前下降2%，

六、该方法的不足之处是收费项目审核不够全面

2011版医疗服务项目价格目录中收费项目多达4208项，再加上高值耗材种类繁多，不可能全部用大数据审核，还需要和人工审核相结合。希望软件公司能开发出类似软件，让医院物价收费管理基于大数据支持，更加规范。

七、下一步打算

（一）在收费系统中设置一些限制条件，如果明显逻辑错误，将不能确认收费。

（二）将物价审核小程序安装在各护士站，设置权限，各科室只能查看本科室的患者费用，由负责记账护士每天初筛一遍，及时改正。

参考文献：

[1]徐元元，田立启，侯长敏，操礼庆.醫院经济运行精细化管理[M].企业管理出版社，2014.