按病种：医保控费进行时

张曙霞

全国已有24省实施或正在试点按病种付费，改革范围迅速扩展。

进入2018年，各地以控费为靶点，打响医改“第一枪”。

近日，四川、贵州、宁夏、江苏、黑龙江等省份密集出台实施意见，启动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。据《财经国家周刊》记者统计，目前全国已有24省份已经实施或正在试点按病种付费。

2017年6月，国办印发《關于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

“按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是‘结余留用、超支合理分担，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。”国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非说。

福建省医保办主任詹积富告诉《财经国家周刊》记者，按病种付费，将推动医务人员回归以治病为中心，让患者明明白白看病，但它不是医保支付方式改革的终点，下一步还是要探索以健康为中心的综合改革。

“包”治百病

所谓按病种付费，即从患者入院起，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、检验、治疗、手术、护理等各项费用，都一次性打包，医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

从各地发布的实施意见看，推出的看病“打包”套餐涵盖百余个病种，多为临床路径规范、诊断方案明确、技术成熟、并发症少、费用水平可考量的常见病。

例如，广西卫计委等多个部门联合试行按病种收费，把127个病种检查、治疗等全部费用分别打包，实行最高限价，在二、三级公立医疗机构实施。以三级公立医疗机构收费标准为例，腰椎间盘突出症进行腰椎间盘摘除术治疗，最高限价15000元；结肠癌术后辅助治疗最高限价13680元；二级公立医疗机构则以此为基准下浮5%。

四川在省管公立医院推广101个病种“打包”收费。例如，三甲医院甲状腺全切术最高限价10380元，急性化脓性阑尾炎阑尾切除术手术费最高限价6480元。

江苏省则要求，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。

除了按病种付费，在各地实施意见中，还提出要完善按人头付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式。

顾雪非认为，通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

据了解，长期以来，我国医疗收费按照服务项目进行管理，也就是把诊断、治疗、检查等费用细化到单个项目上，医院按项目收费，国家按项目监管。在这种收费方式下，一些医院为追求经济效益，将医生个人收入与科室效益挂钩，导致大处方、大检查等现象。且按项目付费采取“后付制”，医保基金超支风险大。

詹积富介绍，按病种付费属于“预付制”，在这种打包收付费方式下，患者使用的药品、耗材和检查检验转变成医院成本项，而非收益。并且，由于事先知道支付标准，医院将关注成本问题，会主动减少不必要的检查检验和药品耗材费用，从而规范医疗服务，优化费用结构，最终达到控费的目的。对于患者而言，将降低看病费用，同时有助于改变医患信息严重不对称的现状，明明白白看病。

由此看来，随着按病种付费的推广，药品和耗材将首当其冲成为医院开刀的对象，尤其是作为大处方首选的辅助用药、高价的进口药以及高值耗材等都将受到冲击。

联动改革

按病种付费最大的问题是，可能造成医疗服务不足、医疗质量下降。

专家认为，由于总额硬杠杆的存在，如果医疗机构过度控制成本，可能会出现推诿重症患者、筛选病人的情况，还可能因耗材问题停止某些手术。

还有专家认为，同样的疾病，病人自身情况有差异，而按病种收费倾向于“一刀切”，没有考虑疾病的严重程度及疾病的合并症、并发症、手术操作方式、患者年龄等因素，不够科学。

国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉表示，实行按病种付费，病种选择是关键。据了解，国家卫计委目前已优选320个“临床治疗规范”完善、成熟且可选择用药充分的病种，重点推进按病种付费改革。各地在具体推行按病种付费时，可在这320个病种范围内选择开展，也可根据当地实际自行确定具体病种，从而减少医疗不足的现象。

“应在按病种付费、分级诊疗的基础上，进一步推出引入按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。”顾雪非建议。

业内普遍认为，DRGs是按病种付费的升级模式，是按照患者疾病严重程度、治疗方法复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准进行支付。也就是说，同为以病例（种）为基础的付费方式，与单病种付费相比，DRGs考虑到了疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和治疗成本三个方面，更加科学、符合临床实际。

国内已经有地区在试点这一升级版方案。去年6月2日，按疾病诊断相关分组（DRGs）收付费改革试点在深圳启动，广东深圳、福建三明、新疆克拉玛依列入试点。

以三明市为例，当地医保局、卫计委下发《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费的通知》，推出788个治疗疾病组，按同级别医院“同病、同治、同价”的原则，分二级、三级医院两档确定收付费标准。例如，恶性肿瘤，按照治疗方案（化疗、放疗、综合治疗、其他治疗）、住院天数两个维度被细分为20个组，实行差异定价。

顾雪非还表示，在推进按病种付费的同时，开展医务人员薪酬制度改革也非常重要，因为医院具备自主分配权是支付制度改革的必要条件。他解释，过去按项目付费，医生和医疗机构干得越多，回报越多，很大程度上造成医疗资源浪费。而在按病种付费的情况下，医院主动控制成本，医生不再开大检查、大处方，相当于破除了“以药养医”，但医生的劳务价值需要得到尊重，这亟待配套的薪酬分配制度。

在詹积富看来，目前各地大范围推广按病种付费，最终能否切实落地，还要看医药耗材流通环节的改革是否到位。他认为，按病种付费最大的阻力来自于庞大的医药代表利益群体，他们通过回扣机制“绑架”了医务人员，造成后者没有动力落实按病种付费。

此外，詹积富表示，按病种付费不是医保支付方式改革的终点，因为从根本上说，按病种付费只是减少大检查、大处方，规范医疗行为，让医疗机构回归以治病为中心、让患者明明白白看病，最终还是要探索以健康为中心的综合改革。endprint