早期完全腔镜下尿道会师术治疗骨盆骨折后尿道损伤的效果

陈亚梅 曾小明 余明主 谭公祥 郑慧杰

（中国人民解放军第九四医院泌尿外科 南昌 330002）

骨盆骨折对泌尿系统的影响最常见的是尿道损伤。尿道损伤后易引起尿道狭窄、勃起功能障碍等严重并发症[1]。对骨盆骨折后尿道损伤的处理时机和方法仍有争议[2]，尚无统一标准。早期尿道会师术，可在患者损伤不是特别严重或在开放性手术的同时进行，其优点是有望早期恢复尿道的连续性或缩短损伤尿道分离的长度，有利于后期尿道重建。但也有研究认为早期腔镜会师不利，再手术率高，疗程长[3]。本文回顾性分析2010年1月～2017年4月骨盆骨折致后尿道损伤在我院行早期完全腔镜下尿道会师术治疗的患者的临床和随访资料，以明确早期完全腔镜下尿道会师术治疗骨盆骨折后尿道损伤的效果及并发症。现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取骨盆骨折合并后尿道损伤并行早期完全腔镜下尿道会师术治疗患者21例，年龄

19～62岁，平均（37.7±12.2）岁；伤后 24 h内就诊或转入；均经逆行尿路造影或内镜直视下确诊；致伤原因：车祸15例，高处坠落3例，工伤3例，其中合并失血性休克5例，无腹腔脏器破裂及膀胱破裂等。待病情稳定后行尿道会师术，术前必要时行耻骨上膀胱造瘘引流尿液。

1.2 手术方法 单输尿管镜下尿道会师术：视骨盆骨折后稳定性，采取截石位或骨折相对稳定侧下肢外展，对侧伸直位，输尿管镜置入尿道，冲洗并保持尿道内视野清楚，探查并通过尿道断裂处，进镜直至膀胱内，经镜置入斑马导丝于膀胱内，退出输尿管镜，沿斑马导丝将F18～20三腔气囊导尿管置入膀胱内，确认在位后拔除导丝，尿管气囊注水20～30 ml。

双镜下尿道会师术：体位同上，膀胱充盈状态，在B超引导下于耻骨上二横指正中穿刺膀胱，放入导丝，用筋膜扩张器及金属同轴扩张器扩张后置入F24肾镜，观察膀胱并找到尿道内口，经内口向尿道方向插入斑马导丝，同时输尿管镜经尿道置入，于尿道断裂处寻找并夹住斑马导丝，将其拉出尿道外口，再同上法置入F18～20三腔气囊导尿管。所有病人均给予广谱抗生素治疗3～5 d。导尿管留置4～8周，后尿道完全断裂者适度牵引尿管1周。

2 结果

21例病人，后尿道完全断裂13例，部分断裂8例。于伤后1～7 d（平均2 d）内行腔镜下尿道会师术，均留置导尿管，会师成功，手术时间（51.8±18.7）min，术中估计出血量（34.3±25.0）ml，术后无尿路感染。术后随访时间0.5～5年（平均1.5年），出现尿道狭窄16例（76.2%），其中完全断裂者12例，部分断裂者4例，出现时间为拔除导尿管后1～16周（平均5.1周）。随访期间明确勃起功能障碍者5例（23.8%），无尿失禁病例。

3 讨论

尿道损伤常见由骨盆骨折和钝性创伤引起，骨盆骨折引起后尿道损伤的机制包括骨盆骨折时尿生殖隔移位，产生强大剪切力，使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂；骨盆环变形，盆底的前列腺附着处和耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，前列腺突然向后上方移位，前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂。文献报道骨盆骨折导致后尿道损伤的发生率为5%～25%[4～5]。尿道损伤后，治疗的第一步就是引流尿液，可以经膀胱造瘘，也可以直接留置尿管，要求保留尿道连续性，又要损伤小，对性功能等无影响。

对于采用什么方法才能最优地处理骨盆骨折合并尿道损伤疾病一直存在争议。最早人们主张开放手术，后发展为初步的尿道会师，再到膀胱造瘘二期尿道吻合。近期的模式倾向于内镜下的早期尿道会师[4,6]，因为完全腔镜下尿道会师更微创，相对于其他方法创伤性更小[2]，避免了开放手术时用尿道探子盲目地反复试探可能带来的假道和加重断端尿道损伤，完全腔镜下的双镜联合尿道会师较开放手术有手术时间短、创伤小、恢复快等优点[7]。但有研究发现，采用早期腔镜下尿道会师治疗骨盆骨折后尿道损伤后期不良后果似乎较多，比如尿道狭窄以及带来的多次扩张或手术治疗，使病人生活质量受到严重影响[3]。

有文献报道早期尿道会师后，尿道狭窄的发生率为 14%～53%[4,8～9]。Warner等[10]研究发现早期尿道会师后尿道狭窄发生率为43.8%，要小于膀胱造瘘后二期手术后尿道狭窄发生率89.0%，虽然Firmanto等[11]的meta分析也表明骨盆骨折后早期尿道会师较延期尿道会师能明显降低术后尿道狭窄的发生率，但上述文献报道与本研究中的76.2%狭窄发生率，均表明骨盆骨折后早期尿道会师确有较高的尿道狭窄发生率。

尿道损伤是骨盆骨折后出现勃起功能障碍的主要危险因素，出现勃起功能障碍的原因是由于骨盆骨折本身已造成尿生殖隔及神经血管束损伤[12]，腔镜下会师通常不会对勃起功能造成影响，因为不会伤及前列腺周围组织，不会伤及神经血管束[2]。较早期一篇单独采用腔镜下尿道会师处理骨盆骨折合并后尿道损伤报道[13]勃起功能不受影响的有86%，较既往采用其他会师方法的要高，这跟本研究结果数据接近。

总之，早期完全腔镜下尿道会师术治疗骨盆骨折合并后尿道损伤安全可靠，成功率高，但术后尿道狭窄发生率高，术后拔除导尿管后的密切随访观察非常重要。临床医师应告知患者术后观察排尿情况的必要性和重要性，设定治疗的合适期望值。

[1]Haidari M,Azargoon A,Mahmoudvand H,et al.Complications of primary realignment of posterior urethral disruption after pelvic trauma[J].Trauma Mon,2014,19(2):e13523

[2]Koraitim MM.Pelvic fracture urethralinjuries:the unresolved controversy[J].J Urol,1999,161(5):1433-1441

[3]Tausch TJ,Morey AF,Scott JF,et al.Unintended negative consequences of primary endoscopic realignment for men with pelvic fracture urethral injuries[J].J Urol,2014,192(6):1720-1724

[4]Leddy LS,Vanni AJ,Wessells H,et al.Outcomes of endoscopic realignment of pelvic fracture associated urethral injuries at a level 1 trauma center[J].J Urol,2012,188(1):174-178

[5]Basta AM,Blackmore CC,Wessells H.Predicting urethral injury from pelvic fracture patterns in male patients with blunt trauma[J].J Urol,2007,177(2):571-575

[6]Engel O,Boehm K,Rink M,et al.[Infra-and supradiaphragmatic urethral injuries:Acute treatment][J].Urologe A,2016,55(4):475-478

[7]余明主,曾小明,熊海云,等.腔镜尿道会师术与开放手术治疗尿道损伤的比较[J].南昌大学学报(医学版),2012,52(7):22-24

[8]Hadjizacharia P,Inaba K,Teixeira PG,et al.Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries[J].J Trauma,2008,64(6):1443-1449

[9]Sofer M,Mabjeesh NJ,Ben-Chaim J,et al.Long-term results of early endoscopic realignment of complete posterior urethral disruption[J].J Endourol,2010,24(7):1117-1121

[10]Warner JN,Santucci RA.The management of the acute setting of pelvic fracture urethral injury(realignment vs.suprapubic cystostomy alone)[J].Arab J Urol,2015,13(1):7-12

[11]Firmanto R,Irdam GA,WahyudiI.Early RealignmentVersus Delayed Urethroplasty in Management of Pelvic Fracture Urethral Injury:A Meta-analysis[J].Acta Med Indones,2016,48(2):99-105

[12]Sangkum P,Levy J,Yafi FA,et al.Erectile dysfunction in urethral stricture and pelvic fracture urethral injury patients:diagnosis,treatment,and outcomes[J].Andrology,2015,3(3):443-449

[13]MoudouniSM,Patard JJ,Manunta A,et al.Early endoscopic realignment of post-traumatic posterior urethral disruption[J].Urology,2001,57(4):628-632