30例老年肺动脉栓塞的误诊分析

当栓子随着血液循环阻塞了肺动脉或其分支时,病人可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽等临床症状,称为肺动脉栓塞。肺动脉栓塞是一种十分凶险也十分常见的疾病,一旦误诊和延误治疗,可能会威胁到病人的生命。由于肺动脉栓塞并没有特征性的临床表现,因此很容易误诊[1]。本研究选取了2014～2016年间在我院首诊误诊的老年肺动脉栓塞病人30例进行分析,旨在探究老年肺动脉栓塞的临床诊治特点,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2014～2016年间我院收治的诊断为肺动脉栓塞的老年病人50例,所选病人P53相关细胞蛋白(PACT)检查均显示阳性。其中30例病人首诊误诊,年龄60～80岁,平均(67.6±5.2)岁;男19例,女11例。所有病人均有不同程度的胸痛、咳嗽、痰中带血、呼吸困难、心动过速。误诊病人中11例有骨折史、12例为下肢静脉炎、3例为恶性肿瘤、7例为心脏病,5例为卧床制动,5例有深静脉穿刺置管史、6例正在使用利尿剂,12例患有高血压,10例患有糖尿病。

1.2 方法 搜集所有病人的临床资料,包括病史、高危因素、临床表现、检查结果等,并对所得结果进行回顾性分析,临床检查包括肺动脉增强CT检查、超声心动图检查、心电图检查、D-二聚体检查、下肢深静脉超声以及血气分析。误诊判定:临床上部分病人无明显症状体征,部分病人存在肺动脉栓塞的症状和体征,部分病人被其他合并疾病症状掩盖,症状体征表现不明显,诊断时未考虑肺动脉栓塞或者曾怀疑为肺动脉栓塞但是未进行进一步检查。首诊误诊后均经肺动脉增强CT检查确诊为肺栓塞。

2 结果

2.1 首诊误诊情况 50例病人中,有30例病人被首诊误诊,占60%,误诊时间为3～7 d。30例病人首诊被误诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)14例(46.67%),冠心病心力衰竭8例(26.67%),冠心病合并肺感染6例(20.00%),其他疾病2例(6.67%)。

2.2 误诊病人首发症状 30例误诊病人中,有13例病人以呼吸困难为首发症状,占43.33%；9例以咳嗽为首发症状,占30.00%；5例以胸痛为首发症状,占16.67%；2例以咯血为首发症状,占6.67%。

2.3 误诊病人检查结果

2.3.1 超声心动图检查结果:12例病人出现肺动脉高压,占40%；11例病人出现三尖瓣返流,占36.67%；9例病人出现右心室肥大,占30%。

2.3.2 心电图检查结果:有18(60%)例病人出现异常心电图,另12例(40%)病人表现为正常心电图。18例病人中,5例出现SⅠ QⅢ TⅢ波群,占16.67%；8例出现心电轴右偏,占26.67%；7例出现窦性心动过速,占23.33%；6例出现完全性右束支传导阻滞,占20.00%。

2.3.3 肺动脉增强CT:有12例(40.00%)病人栓子位于主肺动脉段,8例(26.67%)病人栓子位于左右肺动脉主干段,10例(33.33%)病人栓子位于亚段肺动脉。其中8例(26.67%)表现为完全充盈缺损,7例(23.33%)表现为中心充盈缺损,6例(20.00%)表现为附壁充盈缺损,9例(30.00%)表现为偏心性部分充盈缺损。

2.3.4 其他检查:30例病人中,8例病人D-二聚体检查呈阳性,占26.67%;21例病人血气分析显示动脉血氧分压(PaO2)降低,占70%;下肢深静脉超声检查有14例发现血栓,占46.67%。

2.4 预后状况 30例误诊病人中,2例死亡,占6.67%,其他病人经再次检查后确诊为肺动脉栓塞,治疗好转。

3 讨论

肺动脉栓塞并无十分典型的临床表现,因此很容易被误诊,关于肺动脉栓塞的误诊早已成为世界关注的难题[2-3]。在我国,省级以上医院报道的肺动脉栓塞首诊误诊的比例高达30%,而基层医疗单位关于肺动脉栓塞的报道并不多见[4-6],可见目前基层医疗单位对肺动脉栓塞的认识度并不高。

肺动脉栓塞后,有些病人仅表现为胸闷、胸痛,很容易误诊为冠心病、心肌梗死,而也有部分病人以咳嗽、咯血为主要表现,极易被诊断为COPD[7-9]。老年病人多存在一些基础性疾病,如高血压、糖尿病、脑血管疾病、长期卧床、骨折等,这些都是诱发肺动脉栓塞的高危因素。

本次研究结果表明,肺动脉栓塞的首诊误诊率为60%,误诊时间为3～7 d,其中死亡2例,其他均经正确诊断和治疗后好转。30例病人中,有46.67%的病人被误诊为COPD,26.67%的病人被误诊为冠心病心力衰竭,20%的病人被误诊为冠心病合并肺感染。因此,临床工作中,在COPD、冠心病等疾病的诊断上应留意肺动脉栓塞的可能,尤其是存在高危因素的老年病人。在客观检查方面,仅部分病人超声心动图、心电图检查出现特征性变化,且D-二聚体、深静脉超声检查仅部分表现为阳性。因此,并不能仅通过一种检查手段进行确诊。本研究中,呼吸困难是最常见的临床症状,其次是咳嗽,而冠心病、COPD的病人也会出现这些症状,并且部分病人心电图并无典型的临床表现,有些会出现传导阻滞或者正常心电图,因此极容易被误诊为COPD或冠心病。很多肺动脉栓塞的病人有下肢水肿、颈静脉怒张、咳嗽、劳力性呼吸困难的表现,因此也很容易误诊为心力衰竭[10],本研究中就有8例被误诊为心力衰竭。临床上,肺动脉栓塞的误诊大部分由于病史询问不细致、查体不仔细、对辅助检查缺乏重视而导致[11]。甚至有些医生并不询问病史,仅根据胸闷、胸痛、心电图T波改变就草率诊断为心肌梗死,认为病人发热、咳嗽是由于合并肺部感染导致的。很多医生对于肺动脉栓塞的认识度不够,当病人存在骨折、下肢深静脉置管史、深静脉炎、脑血管疾病、近期手术史时应提高诊断意识[12]。完善的辅助检查也是避免误诊的重要方法,虽然呼吸困难、胸痛和咯血是肺动脉栓塞的三联征,但是,同时出现三种体征的病人并不多见,大部分病人并无典型的症状和体征,因此,临床诊断上应提高警惕,当怀疑为肺动脉栓塞时一定要进行进一步筛查。虽然肺动脉造影可以帮助诊断肺动脉栓塞,但是它是一种有创检查手段,且部分基层医院可能条件有限,不能进行此项检查,但是如果医生详细询问病史、详细查体结合肺动脉CT增强、心电图表现、血气分析、D-二聚体检查等手段应该不难确诊。

综上所述,大部分肺动脉栓塞病人并无典型的临床症状和体征,对于存在高危因素的病人,临床医生在进行诊断时应提高警惕性,详细询问病史和查体,并完善相关检查,以降低肺动脉栓塞的误诊率,挽救病人的生命。

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