1例华法林致凝血功能障碍伴严重低蛋白血症应用PICC的护理体会

裘银妙，邵华芳

(杭州市萧山区第三人民医院 神经内科，浙江 杭州 311251)

华法林是香豆素类抗凝剂的一种，可抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成而发挥抗凝作用，主要用于防治血栓栓塞性疾病[1]。因华法林对血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无抵抗作用，而不能作为体外抗凝药使用。服用过量华法林易引起口腔黏膜、鼻腔、皮下、消化道等部位出血，出血过多后血浆蛋白减少、胶体渗透压降低、全身性水肿而致低蛋白血症。本文报告1例华法林致凝血功能障碍伴低蛋白血症患者的护理体会。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者男性，82岁，主因“发热、食欲减退1天”于2017年10月02日入院。患者既往有冠心病、房颤及多次脑梗塞病史，长期服用华法林抗凝治疗。入院前6个月未按时检测凝血酶原时间、国际标准化比值。入院诊断：1．肺部感染，2．华法林过量，3．低蛋白血症，4．冠状动脉粥样硬化性心脏病；心房纤维颤动；心功能Ⅳ级。查体：体温37.9 ℃，心率135次min，呼吸25次min，血压126/73 mmHg，血氧饱和度95%，四肢及躯干皮肤多处大片淤斑，四肢及身体下垂部位重度水肿，右侧偏瘫，生活自理能力(Barthel指数)评分0分。实验室检查：血小板181×109/L，凝血酶原时间82.7 s，国际标准化比值7.01，白蛋白18.60 g/L。

1.2 临床处理 入院后予停用华法林、维生素K1拮抗、输白蛋白、控制感染、强心、静脉营养等对症治疗，做好心理干预、安全管理、皮肤管理等。患者静脉通路建立困难，组织多学科病例讨论和静脉小组成员会诊后建议经外周插管的中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)置管。经维生素K1拮抗治疗3天后患者凝血酶原时间下降至22.4 s，国际标准化比值2.24。患者家属签署知情同意书后严格无菌操作，B超引导下经左上肢贵要静脉行PICC置管。针对疾病的特殊性制订护理方案。

1.3 预后 患者PICC置管后使用正常，留置时间长，未出现导管堵管、压疮、PICC导管相关的感染等并发症。患者治疗49天后出院。

2 护理

2.1 心理护理 穿刺点反复出血增加了患者及家属紧张、无助等不良情绪。首先，对患者及家属进行安抚，取得患者及家属的信任，使其能配合治疗及护理；其次，通过简单易懂的语言对患者及家属进行宣教，增加其对渗血原因的了解和对治疗的信心。

2.2 PICC护理 患者在B超引导下经左上肢贵要静脉行PICC置管，置管后PICC穿刺点处渗血明显。在穿刺点处常规覆盖4 cm×4 cm的无菌纱布、将飞机翼放置在无菌纱布上，粘贴10 cm×12 cm无菌透明敷料[2]时将无菌纱布全部覆盖。按压止血30 min并抬高左上肢、减少左上肢活动30 min后，无菌透明敷料内的无菌纱布成红色，提示穿刺点出血，常规方法不能止血。复查血常规、凝血功能，更换PICC敷料[3]，遵医嘱在无菌操作下使用血凝酶1 kU加注射用水2 mL稀释后将药液滴在4 cm×4 cm的无菌纱布处，直至纱布湿润。将此无菌纱布覆盖在穿刺点处，粘贴10 cm×12 cm无菌透明敷料，再次按压止血30 min，同时抬高左上肢、尽量减少左上肢活动。按压期间无菌纱布颜色未变，提示穿刺点无明显出血。停止按压10 min后纱布渐成淡粉色，提示穿刺点继续出血，再次请求静脉小组成员会诊。复查实验室结果：凝血酶原时间上升至59.4 s，国际标准化比值5.12。静脉小组成员会诊建议继续补充维生素K1；更换PICC敷料、使用血凝酶浸润的4 cm×4 cm无菌纱布覆盖穿刺点、粘贴10 cm×12 cm无菌透明敷料，延长按压止血时间至1h，停止按压后缠绕10 cm宽的弹力绷带5圈增加压力以减少出血机会[4]，绷带不宜过紧，注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色、温度，每小时放松弹力绷带5 min，放松弹力绷带期间按压穿刺点。遵医嘱使用此法约6 h后血凝酶纱布成淡粉色，继续重复上述步骤更换PICC敷料3次，覆盖在PICC穿刺点的血凝酶纱布变淡粉色的时间没有延长，提示穿刺点渗血的速度没有减慢。在前面操作的基础上，在10 cm×12 cm无菌透明敷料外、穿刺点的上方放置16层5 cm×7 cm无菌纱布再缠绕10 cm宽的弹力绷带5圈，每1 h放松弹力绷带5 min，放松期间按压穿刺点。使用此法24 h后更换无菌PICC敷料，覆盖在PICC穿刺点处的血凝酶纱布颜色未发生改变，提示穿刺点出血停止。此法持续3天，每天常规更换无菌PICC敷料，第4天开始，穿刺点处不再覆盖无菌纱布，常规更换无菌PICC敷料后缠绕10 cm宽的弹力绷带5圈，未再发生穿刺点出血。

2.3 皮肤护理 密切观察PICC连接器飞机翼受压处、心电监护电极片处、血压计袖带处、鼻腔、耳廓上方吸氧管压迫处皮肤和其他受压处皮肤。指导患者使用海棉棒刷牙，禁用牙签剔牙，选择软食，避免粗糙刺激性食物，保持大便通畅。尽量避免不必要的肌肉注射和皮下注射，注射完毕拔针后按压穿刺点20 min。严格无菌操作，动作轻柔，每次更换PICC敷料时重新调整导管的放置位置，飞机翼不能放在同一位置以防发生压疮。每小时放松弹力绷带时不仅要观察穿刺点渗血情况，还要观察左上肢皮肤颜色、温度、疼痛等情况。全身皮肤管理按规范落实护理措施。

2.4 安全护理 患者需卧床休息，所有日常生活护理均在床上进行。告知患者及家属改变体位时动作宜慢，所有操作需动作轻柔、避免磕碰以防皮肤粘膜出血加重。

2.5 出院指导 出院时告知PICC敷料换药时间、地点、联系电话；进行穿刺点周围皮肤观察要点培训；告知洗澡注意事项及方法；讲解带管期间活动、睡眠、穿衣等注意事项及突发情况处理方法；告知患者需注意休息，保证充足睡眠，注意保暖，防止感冒，保持大便通畅，进行积极有效的锻炼，避免疲劳；告知患者多吃富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶等；告知患者需遵医嘱监测凝血酶原时间、国际标准化比值，根据结果调整华法林服用量，不得随意增减药量，不得漏服或不服；告知患者如出现紫癜、淤斑、刷牙易出血等情况，应及时就诊。

3 体会

PICC置管技术因其操作方便，导管柔软不易损伤血管，便于病人活动且易于固定，可减少病人反复穿刺的痛苦，减少并发症等优点而广泛应用于临床[5]。PICC置管技术适用于长期输液而外周血管条件较差的病人。本文中的老年患者不仅凝血功能障碍且伴严重低蛋白血症，患者四肢重度水肿、皮下组织疏松、组织液多、包裹性差，PICC穿刺后穿刺点出血多，不及时正确处理可加重病情。该患者在治疗过程中，予以心理支持与沟通、穿刺点局部处理及观察、皮肤护理、安全护理和出院宣教，获得较好的治疗护理效果。