1例多处颅脑损伤合并多发伤患者手术配合体会

徐 慧

（东南大学附属盐城市第三人民医院手术室，江苏 盐城 224000）

颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤[1]。颅脑损伤患者往往合并多发伤。多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且其中任何一处损伤都可危及生命[2]。颅脑损伤合并多发伤患者由于涉及多个部位，病情变化快，救治难度大。本院于2017年4月，成功救治一名因为车祸所致外伤性多处颅脑损伤合并左肱骨骨折的患者,现将手术配合报告如下：

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，周某，男，48岁，身高173cm，体重80kg,体重指数（BMI）为26.7，住院号：10345326。因“车祸致意识模糊一小时”入院。受伤后神志模糊，120送我院急诊。查体：体温36.1℃，脉搏145次／分，呼吸20次／分，血压245／116mmHg，氧饱和度82%。急查CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿、右枕部硬膜外血肿。X线示：左侧肱骨骨折。于2017年4月14日拟“左侧额颞叶挫伤伴血肿、左侧额颞顶部硬膜下血肿、右枕部硬膜外血肿、左侧肱骨骨折”收治入ICU。患者既往有高血压病史，两年前行“左侧髌骨骨折切开复位内固定术”，植入钢板尚未取出。完善术前准备，入手术室前左上肢予以石膏外固定，于2017年4月14日全麻下行同期双侧开颅血肿清除+去骨瓣加压术。手术顺利，术毕返回ICU治疗，术后恢复良好。

1.2 手术简介

患者入室后立即采取全身麻醉，分别为患者施行：左侧额颞顶部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术、右枕部硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术。（1）第一切口：左侧额颞顶部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，患者全麻后取平卧位，左侧额颞顶部弧形切口，长约36cm,切开头皮，帽状腱膜，掀开皮瓣，游离颞肌及骨膜，向耳下牵开头皮、皮下、肌层及骨膜、铣刀铣开骨瓣，约10.0cm*12.0cm骨窗，组织剪“×”型剪开硬脑膜，见额颞部硬膜下血肿，清除血肿及破碎脑组织硬膜下血肿约50ml，止血，人工硬脑膜修补脑膜，缝合，覆盖敷料。（2）第二切口:右枕部硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，取俯卧位，右侧旁正中切口约10cm，逐层切开，后颅窝撑开器充分暴露术野，铣刀铣开骨瓣，约6.0cm*7.0cm骨窗，见硬膜外血肿约15ml，予以清除血肿。手术历时5小时，术中失血量约800ml，术中予以自体血回输250ml，血浆400ml输入。手术顺利，术毕返回ICU继续治疗。

2 护理要点

2.1 迅速准备，合理安排

接急诊手术通知后，详细询问病人的术式，迅速成立抢救小组，完善术前准备，并开放一间百级手术间。因该患者为同期双侧开颅手术，器械护士准备两套脑科开颅包，两套手术敷料包，双极电凝两套，另备后颅窝撑开器、脑科铣钻、显微手术器械、止血材料及脑膜补片等。巡回护士准备好血液回输机，并准备两套吸引装置，一套供手术医生台上使用，一套供麻醉医生使用，以保证患者的呼吸道通畅。麻醉医生与巡回护士至病员通道口迎接患者，与ICU护士交接患者的术中带药等情况。因患者颅内多处损伤并伴肱骨骨折，将转运车的车轮消毒后直接推至手术间，以减少搬动，避免交换床带来的二次伤害。

2.2 维持生命体征平稳

入室时，测量患者生命体征示，心率:100次/分、呼吸：20次/分、血氧饱和度:89%,并于右上肢测量患者血压为:205／106mmHg。即在转运车上完成右颈部深静脉置管，在位通畅。立即配合麻醉医生施行全身麻醉，连接麻醉机，复测血氧饱和度为100%。为避免增加脑出血性损害，立即遵医嘱予以乌拉地尔15mg静脉推注降压。我们评估该患者左上肢已采取石膏外固定，需行两切口手术，术中拟进行自体血回输，遂于患者右下肢大隐静脉处使用22G静脉留置针另开放一条外周静脉通道，以方便术中补液及特殊用药。同时为避免颅内压增高，遵医嘱以125滴/分的速度静脉滴注20%甘露醇，30分钟内滴注完毕，复测血压为：172／90mmHg，引流出尿液500ml。

2.3 合理摆放手术体位

(1)移动病人时的体位。 因患者多处颅脑损伤，在搬运重型颅脑损伤患者时，一旦选择了不适合的体位，则极易诱发呼吸衰竭、呼吸抑制等恶性并发症[3]，从转运车移至手术床前，彻底清除患者口腔内和呼吸道内的分泌物，防止呼吸道被呕吐物或分泌物阻塞。预先在手术床上摆好头圈，整理好各类管路和导线后，患者骨折的左上肢交由1人托扶，头部和足部各1人负责，两边腰骶、肩部各1人负责，由托扶患者头部的人发号施令，5人一起搬动患者至手术床，搬运过程中使患者处于舒适、平稳的体位，尽量减少头部的晃动，防止体位忽然改变诱发呕吐或是呛咳。（2）手术体位的安置。此患者手术部位为两侧，第一切口采取平卧位:因患者右枕部硬膜外血肿，故将头部稍左倾避开右枕部血肿处，头下垫头圈固定保护，左上肢下垫衬凹型凝胶体位垫。第二切口原计划拟摆放左侧卧位，但考虑左侧肱骨骨折，为避免身体重量压迫左上肢，又能有效暴露术野，我们与医生共同制定体位安置的方案,采用俯卧位右侧旁正中切口，行右枕部硬膜外血肿清除术。安置第二切口时:动作轻柔，避免暴力拖拽，采取上述“5人搬动法”将患者缓慢放置于俯卧位体位垫上，并使用两块凹型凝胶体位垫将左上肢抬高30°[4]，以减轻肢体肿胀，避免臂丛神经的损伤，并使用约束带妥善固定，防止术中移位。安置体位后观察左上肢末梢循环的血运良好。(3)术中皮肤的保护。患者左侧髌骨处植入钢板尚未取出，故手术全程使用双极电凝止血。我们术前依据手术室压疮评分单评估该患者压疮评分为12分，为高风险且由于该手术为两切口时间较长，术前在该患者拟摆放体位易受压的骨隆突处垫上凝胶垫。同时在双侧髂前上棘、双侧尖峰、双侧膝部、贴上抗压贴，术后观察皮肤情况完好。

2.4 有效避免颅内感染

因该患者为同期双侧手术，手术时间较长，且颅脑手术对无菌要求高，故将手术安排在特别洁净手术间，第一切口结束后，更换所有手术器械，翻身后进行第二切口的重新消毒及铺单。我们术前详细了解手术的方式，提前准备好双侧开颅手术所需物品，术中器械护士娴熟掌握手术器械的使用，提前剪好不同大小型号的明胶海绵及脑棉片，时刻关注手术的进程，快速、准确的传递手术器械，尽量缩短手术时间。该手术历时5小时，且手术范围较大，

术前30min遵医嘱予以0.9%氯化钠250ml+头孢呋辛钠3g静脉滴注，并在手术进行3小时时遵医嘱追加使用一次抗生素。术中给予0.9%氯化钠500ml加入8U庆大霉素进行颅腔冲洗，减小颅内感染的可能。

2.5 严格进行物品清点

该手术为两切口手术，为方便术中清点，并使账目一目了然，我们使用两份清点记录单分别对两个切口进行清点记录。第一切口手术结束，清点无误后，撤除所使用的器械、敷料、缝针、纱布、脑棉等。对第二切口使用的物品再次严格进行清点，并详细记录在第二份清点记录单上。由于术中脑棉使用较多且需修剪，因此，脑棉清点尤为重要。我们准备了小白板，以及时记录增添的脑棉、缝针等账目，并将使用后的脑棉拉平吸干血液，分5个一组并于线尾处打结，存放于吸引袋包装袋内进行暂时保存，待需要清点时，将脑棉摆放在3L手术贴膜上进行清点，避免脑棉的遗失。

2.6 加强体温的管理

该患者手术时间长、术中输液及输血造成的冷稀释，极易导致患者低体温，而术中低体温可增加伤口的感染率[5]。因此术中体温的保护至关重要。接急诊手术通知后将手术间温度调整为24℃。术中采用恒温箱内加温置37℃的液体进行输注。为了动态的进行体温的管理，我们通过对患者鼻咽温的监测适时采取控制室温、调节加温设备参数等措施，将患者体温控制在36℃-37℃。

2.7 合理转运，保障安全

患者术后引流管较多，包含两根硬膜下引流管，一根硬膜外引流管，使用导管标识注明各引流管的引流部位，方便对引流液的观察及记录。因硬膜外和硬膜下引流管一般需保持低位[6]，故患者移置交换车后，将三根引流管固定于交换车栏杆上自制的挂钩处，既方便观察引流情况，又可避免引流管受压打折，使之有效引流。使用L型体位垫将左侧上肢抬高。术后提前电话通知ICU做好接待病人准备，与ICU护士交接患者的实施的手术方式、引流管的数目、皮肤情况等，并在交接记录单上做好记录。

3 讨 论

3.1 充分术前准备，提高配合质量

术前配备抢救人员时，要求综合能力高有经验的护士作为值班组长，维持并指挥护理抢救工作有序进行。详细了解患者的手术方式，将两套手术用物准备齐全，避免多次外出取用手术物品，浪费抢救时间。

3.2 抢救争分夺秒，工作有条不紊

在治疗颅脑损伤的同时应多观察其伴随的多发伤，并在解除脑受压的同时注意并处理多发伤[7]。因此，手术室护士在抢救时必须争分夺秒，不允许有丝毫懈怠；要有强大的心理素质，丰富的急救知识；做到思维清晰，忙而不乱，反应敏捷；同时分工明确，各司其职；在进行手术配合的同时，注意观察患侧上肢的末梢循环，有良好的预见性，发现问题及时处理，保证在合理配合颅脑手术进行的同时，不引发或加重其他部位的损伤。

3.3 针对个别案例，提供个性护理

抢救工作在遵循原则的基础上，针对患者的特殊性，提供适合该患者的个性化护理，使护理工作更全面，更贴近患者，并满足手术及麻醉医生的需要。如本案中针对性的进行手术体位的摆放、采用吸引器包装袋暂时保存脑棉片、“备忘板”记录术中增添的账目等都反应了个性化的护理。以此为患者提供更优质更适合本人的护理服务，为生命创造更多机会。