浅析黄俊山教授运用药对治疗失眠经验

2018-02-01谢利坤陈铭奇张瑜黄俊山审校

世界睡眠医学杂志 2018年1期

谢利坤陈铭奇张瑜黄俊山(审校)

(1.福建中医药大学,福州，350122； 2.福建省中医药研究院睡眠研究中心、福建省中医睡眠医学重点实验室，福州，350003)

随着现代社会生活节奏的加快，激烈的竞争环境，来自家庭、工作、生活、社会的种种因素不断困扰人们，导致了失眠者增多。目前，在我国约有3亿成年人患失眠，严重影响人们的身心健康及生活质量[1]。

失眠属于中医“不寐”范畴，历来多以阴阳失交、心神失养等立论，治疗多用养心安神之品。黄俊山教授认为失眠以“肝郁失疏、心神不宁或肝血亏虚、心神失养”为基本病机[2]，在临床上运用“疏肝理气解郁，养血宁心安神”的基本思路治疗本病。在辨证论治、遣方配伍用药时，常依据“七情和合”原则，按相须、相使、相畏、相杀的药对组合，起到协同或拮抗效应，常获良效。笔者有幸随导师临证学习，现将导师黄俊山教授治失眠常用药对经验总结一二，以供同道参考。

1 疏肝解郁

肝藏血，血舍魂，主疏泄，喜条达而恶抑郁，七情太过与不及皆可影响及肝，致疏泄失司，气机逆乱、情志抑郁，从而肝不藏魂，魂不守舍则易夜卧不安，惊骇多梦。现代社会竞争激烈，来自工作、学习、生活等多方面的压力，容易出现焦虑、担忧等异常情绪，疏解不及导致肝气郁结，久则易郁而化火。黄俊山教授指出“肝郁”致不寐常有两个特点，一是肝气郁结，多见于女性，由于情志不畅，不能排解，导致肝气郁结，肝失疏泄则气机逆乱，阴阳不交而不寐；二是肝郁化火，多见于男性，性情暴躁，气郁化火，火性炎上，扰乱心神则不得卧；临床上常运用甘松-郁金、柴胡-白芍，治以疏肝柔肝理气，从而解郁安神。

1.1 疏肝理气解郁—甘松-郁金甘松辛、甘，温，归脾胃经，善行气止痛、开郁醒脾。《本草求证》认为甘松归心经，可解郁通阳。国医大师朱良春经验[3]指出甘松温而不燥，甘而不滞，微辛能通，且有一作用鲜为人知，乃解郁安神也。郁金辛、苦，寒，归心、肝、胆经，善行气解郁，活血凉血清心，属入血分之气药，其性苦寒沉降，有清心收敛之力。蔡晓荪[4]认为“其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾火痰郁遏不行用之最佳”。

临床上黄俊山教授抓住失眠患者“肝郁”的核心病机，自拟松郁安神方，重方中甘松15 g、郁金15 g合用共为君药，意在理气解郁安神，通过疏肝达到调畅气机的效果，使肝疏泄有序，气的升降出入有常，气血和调，则人心境平和，神魂安定[5]。对于临床上不同人群、证候，当顾其兼夹证，如妇女失眠伴有月经不调，常配伍香附、玫瑰花；对于木郁不达致脾虚不运，常配伍茯苓、白术；对于肝郁化火者，可配伍栀子、牡丹皮、龙胆草；若化火已伤阴者，可加百合、麦冬滋阴清热。

1.2 疏肝柔肝解郁—柴胡-白芍柴胡苦、辛，微寒，归肝、胆经，辛行苦泄，善条达肝气，疏肝解郁;白芍酸苦而甘，其性微寒，能养血柔肝，平肝止痛，行血散邪;白芍酸苦而微寒，能平肝柔肝，敛阴养血;白芍与柴胡的配伍，在柴胡类方中多有体现，如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等等，黄师取三者方义，临床上常将两者合用，其中白芍补肝体而助肝用，使肝血冲和则肝柔，敛阴制柴胡辛散，可防柴胡疏肝太过；而柴胡升发阳气，疏肝解郁，恐有劫肝阴之弊，需与芍药合用，补肝血，畅肝气，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊端；两药配伍，一走一守，一气一血，疏肝又柔肝，相得益彰，符合肝“体阴而用阳”的特性。

2 宁心安神

心主血脉，主藏神，《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”，主管人的意识、思维、情志活动。《景岳全书·卷十八·不寐》中说“盖寐本乎神，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。黄俊山教授认为“心神不宁”之不寐虚证多属阴血不足,心失所养;实证多为气郁、火盛扰心所致[6]。前者各种原因所致的心神失养，如思虑过度耗伤心脾、肝血不足心血失充、肾水亏虚不能上济于心，故临床上常运用首乌藤-合欢皮以养血宁心安神；后者各种病理因素致心神被扰，如痰热、火、瘀血等，可根据情况加减运用。

2.1 养血宁心安神—首乌藤-合欢皮夜交藤味甘性平，归心、肝经，善养心安神。《本草正义》:“治夜少安寐”。合欢皮味甘性平，归心、肝经，善解郁安神。《神农本草经》：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。黄俊山教授认为不寐之心神不宁，实者为邪扰心神、虚者心神失养，虚者常责之心肝之血不足。王冰注《内经》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也”。若心血不足，肝藏血乏源，另一方面，肝有贮藏血液、助心行血的功能，若肝失藏血，亦可致心血不足或者肝阴血不足。黄师常用首乌藤30 g、合欢皮15 g以养血宁心安神。夜交藤与合欢皮同归心肝二经，前者长于养心安神，偏于静心；后者长于解郁安神，偏于疏肝。二者配合，木火同治，养血宁心与疏肝安神结合，可收标本兼治之功效。

2.2 收涩宁心安神—酸枣仁-五味子酸枣仁酸、甘，平，归心、肝经，善养心安神，敛汗。《名医别录》云：“治烦心不得眠，虚汗，烦渴，补中益肝气，坚筋骨，助阴气”。五味子酸，温，归肺、心、肾经，善宁心安神，敛汗止泻。

黄俊山教授常用酸枣仁15 g、五味子6 g，两药味酸，酸甘化阴，尤其适用于心阴血不足所致心神失养之失眠。在临床上，黄师还将两药运用于妇女围绝经期失眠患者。妇女“七七”之年，肾气日衰，肾水不足，不能上济于心，心火独亢于上则心烦，不得卧，正如徐东皋云“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠者”。根据围绝经期女性最常见的烘热、汗出、烦躁、失眠四大主要症状，常配伍地骨皮、银柴胡、山茱萸及交泰丸，治以泻心火，滋肾阴，敛汗，交通心肾。两药配合不仅宁心安神作用增强，更由于其酸涩之性，在敛汗方面最先收效而颇得医患赞赏。

2.3 重镇宁心安神—龙齿-珍珠母龙齿甘、涩，凉，归心、肝经。镇惊安神。珍珠母咸，寒。平肝潜阳，清肝明目。《本草纲目》言其“安魂魄”。《中国医学大辞典》言：“兼入心肝两经，与石决明但入肝经者不同，故涉神志病者，非此不可”。肝郁化火、肝阳上亢及心火亢盛致神狂魂躁而不寐，非重镇之品难抑其亢奋之魂魄，故黄俊山教授常用生龙齿9 g、珍珠母30 g重镇安神，常与用于肝郁气滞，郁而化火，冲扰心神，心神不能镇慑者[5]，两药搭配，相得益彰。

2.4 健脾和胃以安神—茯神—半夏茯神味甘、淡，性平。归心、脾、肾经。功能利水渗湿、健脾和中、宁心安神。适用于脾虚食少、便溏带下，以及心脾两虚见心神不安而心悸失眠等；半夏辛温，归脾、胃、肺经，善燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。失眠者多气机郁滞逆乱，而中焦为气机升降枢纽，极易先受其害，日久运化失司，气血生化乏源而致心脾两虚之证。另一方面，中焦失运，生湿则聚痰，痰浊内扰亦可加重失眠[7]。《内经》言：“胃不和则卧不安”作为《内经》十三方的半夏秫米汤，可谓治疗不寐第一方。茯神与半夏配伍增强了健脾化湿、固护中州之力，使气机升降有度，营卫调和，阴阳得交。其中茯神不仅可以渗湿，还有宁心安神之效；半夏辛温通阳，善燥湿化痰，还能降逆止呕，适用于肝胃不和之胃气上逆。

2.5 调畅谷道以安神—五味子-柏子仁五味子酸，温。归肺、肾、心经。敛汗止泻，宁心安神。柏子仁味甘，性平，入心、肾、大肠经，善养心安神，润肠通便，《本草纲目》：“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”。二药均有安神之效，而五味子因其酸涩而长于敛汗涩肠；柏子仁质润多油，长于润肠通便。二者一守一走，常配合使用以和调谷道之开合。若偏于便溏则去柏子仁，加炒白术、肉豆蔻涩肠止泻；若便结不通则去五味子，加决明子以通便安神。