全科-专科联合对社区慢性心力衰竭病人的管理

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一种临床上非常常见的危重综合疾病,它是由于心肌损伤引起心脏的器质性变化,导致心脏泵血功能下降而呈现出心力衰竭的现象[1]。CHF主要的发病特点是机体运动耐力下降，稍有运动可导致呼吸困难、乏力及组织液潴留而造成肺淤血及外周水肿。CHF是大多数心血管疾病最为严重的阶段,也是心血管疾病造成死亡的主要病因之一[2]。该病的主要特点是发病率高,致死率高,严重影响了病人的生活质量。

治疗CHF过程中所使用的药品,除了本身具有防治心力衰竭的药理作用外,还有很多不良反应,非常容易出现严重的不良反应及用药错误等情况[3]。有研究表明,对CHF病人进行社区治疗管理可以显著提高生存质量及CHF的复发率[4],这就涉及到如何在社区卫生服务机构建立规范的CHF管理模式,使CHF病人在社区内即得到具有指导意义的后续治疗和康复训练,这样对提高CHF病人的生存质量及减少住院率具有重要的现实意义。然而,目前,对类似于CHF的慢性疾病的治疗管理,我国大部分社区全科医生的经验有限,社区全科医生团队的构成也比较单一,无法与最新的研究管理保持一致。

本文综合论述了CHF非药物管理的研究进展,对CHF病人社区管理模式的病例选择、研究方法及分析方法进行了综述，同时也论述了国内外全科-专科联合对社区CHF病人的管理研究进展,旨在为治疗和管理CHF提供参考。

1 CHF的非药物管理研究

现行对CHF的管理主要分为药物管理以及非药物管理两方面。对CHF非药物管理的研究主要涉及社区管理、医院门诊管理、社区医院相结合的管理、CHF病人自我管理以及病人家庭管理[7]。而主要的管理方式包括系统性管理、医生或护士定期对病人进行电话访问、病人定期进行门诊就诊、互联网远程监控管理以及CHF病人自我管理等[8]。Rizza等[9]研究意大利卡坦扎罗717例慢性疾病的病人指出,为大约3/4的病人进行社区管理而制定和实施有效干预措施,可以改善社区层面的医疗保健服务。亚洲治疗CHF较为常见的管理模式主要以社区为单位。Omar等[10]在对亚洲地区的CHF病人社区管理的研究中指出,基于CHF的管理变得越来越复杂,需要更多的专业医生和非CHF专科医生共同合作才能达到提高CHF病人生活质量、降低复发住院率的目标。

1.1 CHF的系统性管理研究 Warnes 等[11]提到,深入了解CHF病人对CHF的认知情况,评估病人对自身疾病的预后情况,进而有针对性地进行用药及治疗;督促病人进行必要的自我管理,涉及到对自身身体基本情况的记录以及对心衰加重的了解程度等。这种系统性地对CHF进行管理可显著提高病人的生活质量及预后情况。

1.2 CHF病人的电话随访管理研究 对CHF病人进行电话随访调查研究是目前普遍的CHF非药物管理治疗方法。相比其他管理方法而言(比如医生或护士进行家庭随访),电话随访的时间成本、人力物力等都要少,是病人与医务人员都较喜欢的一种方式。研究表明,电话随访可显著降低CHF病人再住院及死亡等情况的发生,对CHF的非药物治疗具有积极意义[12-13]。

1.3 CHF病人的互联网远程监控管理研究 互联网远程医疗为慢性医疗管理提供了框架,也为CHF的管理提供了新的方法。通过互联网远程监控管理,可促进病人与医生、护士的沟通,得到比电话随访更直观、更个性化的治疗,同时,基于软件的远程医疗系统可以根据新的医疗指导方针进行快速更新,并且可以随身携带[14]。InSight Telehealth Systems(LLC)远程医疗系统就是这样一种交互式医疗保健通信系统,由一个安全的互联网服务器和一个数据库组成,病人和医疗服务提供者可以通过网络访问数据库。该系统可同时为多个病人提供互联网的临床数据访问。Kashem等[14]利用该系统对心力衰竭病人进行了12个月的临床试验,试验结果表明,使用LLC远程医疗系统进行监测的病人在住院时间、再住院次数等方面比进行电话随访以及常规管理的病人的住院时间、再住院次数少。Inglis等[15]的研究也证明了对CHF病人进行互联网远程监控管理可为病人提供更多益处,为更多地区的病人提供更多的专科医生服务,同时也降低病人的护理成本,减少医务人员的负担。

1.4 CHF病人的自我管理研究 由于CHF的病程周期长,病人多为自理能力弱的老年人,且CHF的再住院率高,对病人的生活造成了严重影响。苏士云[16]通过应用CHF自我管理表对70例老年病人进行自我管理影响因素调查,结果发现,老年CHF病人由于多方面原因,如年龄较高、心功能等级处于NYHAⅡ～Ⅲ 级水平、病程长等,CHF自我管理的能力不理想。Meng等[17]评估了以病人为中心的自我管理教育的短期、中期和长期计划与接受住院康复管理的CHF病人的常规护理的效果。研究结果表明，接受自我管理的CHF病人的身体健康状态即生活质量(HRQL)和治疗满意度方面比接受医院常规管理的CHF病人更高。这也表明,对CHF病人进行社区化管理有利于病人的治疗及康复。

2 全科-专科联合对社区CHF病人的管理

针对CHF病人的临床表现,如何对CHF病人进行管理,提高CHF病人的生活质量以及减少CHF治疗费用己成为目前一个热点话题,因此,如何构建这种治疗管理体系也是目前我们亟需解决的事情。然而,我国CHF管理模式是结合了本国基本国情及国外慢性病管理模式制定而成的,尚未形成成熟完善的法律法规、政策以及经济支持。目前我国CHF病人管理主要还是集中在指导病人自我管理护理、社区管理、社区医院联合管理以及医院家庭双重督导管理,慢病门诊管理[24]。

Mcalister等[25]通过系统分析以往CHF管理方法,提出了一种专科-全科联合管理CHF病人的管理方案:由心脑血管专科医生、CHF临床专科护士所组成的专业团队,配合非临床的全科医生或协助医生对5000多例CHF病人治疗管理采用专科-全科配合的管理方式。心脑血管专科医生为CHF病人制定治疗方案并实施后,每个月进行1次随访,同时根据治疗效果做出相应调整,临床护士负责方案实施。非临床的全科医生团队则进行随访工作,高级护师进行每月4次的家访,并负责实施病人的出院后治疗,同时也需评估病人心力衰竭恶化情况,协助专科医生调整治疗方案。该管理方法的随机试验的数据显示,与对照组相比,病人心力衰竭再次复发的住院率下降27%,也使病人全因死亡率降低了约25%,全因住院率下降了20%,总体上该专科-全科结合管理模式能降低病人的心力衰竭住院率、全因住院率及全因死亡率。

我国有学者采用从医院到社区无缝隙护理管理,即对病人进行出院前的心理指导,出院专科指导以及出院后的随访等指导工作,结果表明,采用从医院到社区无缝隙护理管理的CHF病人的治疗依从性和生活质量要明显高于采用常规护理的CHF病人[26]。还有研究显示,通过心血管病专科医生制定并调整CHF病人的治疗方案,由社区医院医生负责具体实施,并对CHF病人进行系统管理和教育的心血管病专科医生—社区医疗医生的管理模式,能明显提高CHF病人的依从性,改善其心脑血管功能,减少急性发作次数及复发率[2,27-30]。

3 小结

CHF属于非常常见的慢性疾病,随着治疗费用的增加,医院、社区及家庭相互联合已经在CHF的治疗过程中起着越来越重要的作用。进行以社区卫生服务为中心的治疗管理措施,对CHF病人的治疗及提高生活质量有重要意义,医院心血管专科医生与社区全科医生的联合,既可以更好地发挥大型医院人才技术上的优势,又可以利用社区全科医疗的方便性及持续性等特点,使得CHF病人在家中就能接受护理,以提高CHF病人的治疗依从性。这种社区全科医生团队联合医院专科医生团队所组成的全新的全科-专科联合医学运作模式,可在有效的协作下,充分发挥各个专业特长,提高对病人的治疗质量,使CHF病人在社区就能得到系统的、规范的、持续的、个性化的治疗指导。总而言之,对CHF病人采用全科-专科联合的管理运作模式,取得了很好的预后效果,满足了社区CHF病人的具体需求,进而达到了提高大型医院及社区卫生服务中心的管理质量的目的,也有力地提高了病人的生活质量。