亚临床甲亢的诊断及治疗策略选择

王思明 姜群群 马彦(通讯作者)

中国人民解放军第107医院内分泌科

亚临床甲状腺功能亢进症(亚临床甲亢)，是指血清中游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平均在正常范围内，而血清促甲状腺激素(TSH)低于正常值，同时排除其他导致TSH降低的疾病，是一种特殊类型的甲亢[1]。患者的临床表现往往不典型，容易被忽视。流行病学调查显示，亚临床甲亢的发病率为0.6%～16%[2-4]，其中50%患者的TSH可恢复正常，但每年仍有5%的患者进展为临床甲亢[5]，这与患者的年龄、过多摄入含碘的化合物、情绪等因素有关。以下结合1例亚临床甲亢患者的诊治经过，对亚临床甲亢的诊治进行分析和总结。

病历资料

患者，女，47岁。因心慌1个月余，2016年5月于我院心内科就诊。入院查体：心率112次/min，律不齐。查心电图示心房颤动，甲功3项：FT36.31 pmol/L(参 考 值 范 围 2.8～7.1 pmol/L)，FT419.59 pmol/L(参考值范围 12～22 pmol/L)， TSH 0.012 mIU/L(参 考 值 范 围0.27～4.2 mIU/L)。患者由心内科转入内分泌科，患者无乏力、手抖、多汗、发热以及多食易饥、消瘦等不适症状。专科查体：双侧眼球无突出，双侧甲状腺无肿大，未触及结节及震颤，伸手平举、闭目睫毛、伸舌细震颤均阴性。甲状腺彩超示甲状腺非均质性改变，请结合临床。甲状腺抗体3项：A-TSHR 3.2 IU/L，TG-Ab 13.15 IU/mL，A-TPO 7.75 IU/mL，血沉7 mm/h。血常规、肝功能、电解质大致正常。考虑诊断：亚临床甲亢合并房颤。给予口服甲巯咪唑片0.5片(5 mg)，1次/d，盐酸普萘洛尔片1片(10 mg)，3次/d。1周后查肝功能、血常规正常。3周后复查甲功3项：FT35.14 pmol/L，FT417.37 pmol/L， TSH 0.19 mIU/L， 血 常规、肝功能大致正常。心率75次/min。心电图示窦性心律，大致正常心电图。服药同前。7周后复查甲功3项：FT34.38 pmol/L，FT416.15 pmol/L，TSH 1.58 mIU/L， A-TSHR 1.95 IU/L。 血 常规、肝功大致正常。心率75次/min，心电图示窦性心律，大致正常心电图。用药3个月后查甲功3项：FT35.19 pmol/L，FT416.27 pmol/L，TSH 2.76 mIU/L，A-TSHR 1.03 IU/L。停药。嘱患者2个月复查，甲功均在正常范围内。

讨 论

亚临床甲亢病因学分类：⑴根据其病因可分为内源性和外源性两种：①外源性亚临床甲亢主要原因有超生理剂量的甲状腺激素替代治疗、干扰素、胺碘酮、皮质类固醇激素、多巴胺等药物引起的亚临床甲亢，另外，多结节性甲状腺肿患者服用131I后导致的放射性甲状腺炎也可表现为亚临床甲亢[6]。临床上，外源性亚临床甲亢最常见的病因是左旋甲状腺素的替代治疗[7]。②内源性亚临床甲亢大多数是在甲状腺原有疾病的基础上发生的亚临床甲亢。当甲状腺肿增大或自主性结节增大、变多时，发生亚临床甲亢的风险逐渐增大。⑵根据病程的长短可分为暂时性和持续性：①暂时性的亚临床甲亢主要见于各种甲状腺炎，甲亢患者使用抗甲状腺药物治疗过程中，TSH往往滞后恢复正常，这是一过性亚临床甲亢的主要原因之一。②持续性亚临床甲亢的常见原因有：a.应用外源性甲状腺激素；b.功能自主性甲状腺瘤；c.多结节性甲状腺肿；d.初诊Graves以及经抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗后的甲亢。③根据TSH水平还可分为TSH＜0.1 mIU/L，诊断为TSH显著降低的亚临床甲亢；TSH 0.1～0.39 mIU/L诊断为TSH轻度降低的亚临床甲亢。

亚临床甲亢的诊断：①血清TSH水平低于正常参考值下限，FT3、FT4在正常参考值范围内；②排除可引起血清TSH暂时降低的其他原因。③内源性亚临床甲亢可查到明确的甲状腺病因；外源性亚临床甲亢与服用过量的L-T4有关。怀疑亚临床甲亢应作详细的甲状腺体检及影像学检查，测定A-TSHR、TG-Ab、A-TPO，若能行细针抽吸活组织检查(FNAB)可明确病因诊断[8，9]。

是否需要治疗：目前，没有明确的数据研究及资料针对亚临床甲亢的治疗，但有学者认为，在考虑药物治疗之前，需要明确患者的亚临床甲亢是否为一过性，如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎、桥本甲状腺炎等，仅需要观察监测甲功，无需药物干预治疗；对于TSH持续低于正常值参考范围下限的患者，才需要相应的干预治疗。必须进行甲状腺核素扫描和甲状腺24 h吸碘率以明确诊断。如果患者TSH＜0.1 mIU/L，应及时评估心脏及身体状况，4周内复查TSH、FT3、FT4。也有学者认为当TSH＜0.1 mIU/L时，应进行积极治疗。

亚临床甲亢的治疗：⑴一般治疗：亚临床甲亢患者应低碘饮食，注意休息，避免情绪波动，需要高热量、高蛋白、高维生素饮食。⑵外源性亚临床甲亢的治疗：服用甲状腺片导致的，应调整甲状腺素用量，定期监测甲功。⑶内源性亚临床甲亢的治疗：目前，虽无法证明治疗亚临床甲亢能有效改善相关风险，但荟萃分析表明亚甲亢是一种具有潜在风险的疾病。应根据患者年龄、症状及并发症等因素综合考虑是否需要抗甲状腺药物治疗。①年龄＜65岁，TSH 0.1～0.39 mIU/L的患者，完善相关检查(甲状腺彩超、甲状腺放射性核素检查、心电图心率、骨密度、无心血管或骨骼疾病风险)，随访观察3个月后复查甲功3项；TSH＜0.1 mIU/L，有心血管相关危险因素或并发症，可根据心率，酌情选用β受体阻滞剂。若无上述症状，不推荐治疗，随访6～12个月。②年龄≥65岁，TSH 0.1～0.39 mIU/L的患者，有心血管相关危险因素或并发症，考虑抗甲状腺药物治疗，避免发病；TSH＜0.1 mIU/L，无论有无相关症状，直接给予小剂量抗甲状腺药物治疗。

预后：亚临床甲亢的自然病程尚不明确。近几年越来越重视亚临床甲亢的诊疗，主要是其对患者心血管系统造成的不良影响，特别是老年患者[10]。

老年人亚临床甲亢容易导致房颤，临床症状往往不典型，很容易错失最佳的诊治时机，大大增加了死亡率。故临床上，应结合患者的临床症状、心血管及骨骼系统的情况，判断是否干预治疗，能有效阻断其发展为临床甲亢，减少患者的痛苦。