老年多器官功能不全综合征的研究进展

2018-02-01

实用老年医学 2018年10期

老年多器官功能不全综合征(multiple organs dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)是指老年人在器官老化和(或)患有多种慢性疾病的基础上, 由某种诱因激发, 在短时间内序贯或同时发生2个或2个以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征, 是老年危重病病人死亡的重要原因[1]。本文将国内外有关MODSE 的研究进展总结如下。

1 流行病学

MODSE是一种多病因、发病机制复杂、病死率高的临床综合征,不仅多发生于继发感染的败血症或全身炎症反应综合征(SIRS)病人中,在严重创伤、大量输血、毒性损伤或器官移植的病人中也常见[2]。在疾病进展过程中,目前没有特别的治疗可以完全有效地减少MODSE的发生。因此,在发生MODSE的病人中可观察到高并发症率和死亡率[3]。据文献报道,若病人发生3个器官功能衰竭,死亡率为50%,若病人≥4个器官功能发生衰竭,死亡率高达100%[4]。有研究显示,住院时间超过14 d的老年病人死亡率达57.14%[5]。年龄是影响病人发生MODSE的关键因素,增加了治疗难度。谭清武[6]研究发现,年龄在80岁以上、长期卧床、基础疾病较多、反复肺部感染的病人中,MODSE的发生率较高。此外,赵志锐[7]的研究也显示,MODSE病人重要的死亡风险因素分别是年龄和功能不全器官数。

2 临床特征

王士雯等[8]认为,与非老年人多器官功能不全综合征(MODS)相比,MODSE具有如下特点:(1)发病诱因是肺部感染、心血管疾病等;(2)启动方式为肺启动为主;(3)器官功能老化,功能减退;(4)多伴有各种基础疾病;(5)免疫功能低下;(6)病情隐匿,临床表现不典型,反复发作、病程迁徙;(7)分型可分为速发型、迟发型、反复型;(8)受累器官越多,病死率越高。

3 病因及发病机制

老年病人基础疾病多、免疫力低下是发生MODSE的基础。导致MODSE发生的原因包括:感染、恶性肿瘤晚期、严重创伤、低血容量休克和大手术等。其中,老年人最常见的原因是肺部感染,肺脏是MODSE的主要启动器官,首衰频率高达45.3%。王士雯等[8]因此提出了“肺启动学说”,认为在肺的直接启动过程中, 发生MODSE的基础是老年人逐渐衰退的呼吸道防御功能, 主要诱因是感染。在肺的间接启动过程中, 形成肺启动的基础是肺组织结构和生理功能的易损害性, 主要诱因是肺外器官的损伤导致的全身炎症反应。因此,MODSE肺启动机制是预防和治疗的切入点。目前,国内外认同的MODSE的发生机制,包括过度的全身性炎症、微循环改变、线粒体功能障碍和激活全身血管内补体系统和(或)凝血级联反应[9]。徐海等[4]的研究指出,多器官功能衰竭发生的顺序为肺、心脏、消化道、肾脏、肝脏,且病死率和衰竭器官数目呈正相关,提示临床医师尽早预防其他器官的功能衰竭。

4 诊断标准

目前,国内外尚未有统一的MODSE的诊断标准。国内常用的MODS 诊断标准是1995 年在庐山制定的MODS 诊断标准。然而,危重老年病人脏器功能衰竭有其特殊性,成年人的标准不能完全反应老年人的实际情况。因此,在2004年提出了适用于老年人的MODSE 诊断标准(试行草案2003)[10]。该诊断标准从心脏、肾脏、肝脏、肺、胃肠、中枢神经、凝血功能及外周循环入手,通过制定的3～6个指标判断病人目前的病情,若每项异常值超过2条以上即可作出诊断。

5 治疗原则

5.1 重视老年人的特殊性,积极治疗原发疾病老年病人在治疗过程中存在基础疾病多、并发症多、病情迁徙反复、症状不典型、心理障碍及用药特殊性等特点,因此,给治疗带来了一定的困难。随着老年人器官的衰老和功能减退,其储备能力和代偿能力也不断下降。因此,临床医生应积极治疗原发病和基础病,延缓多器官功能衰竭的进展。研究表明,老年病人患有糖尿病时,可对病人全身微循环系统产生影响,容易诱发MODSE[11]。MODSE是除脑疝外,导致老年人大面积脑梗死、病人死亡的一个重要的原因,死亡率高达75%～100%。此外,老年病人发生大面积脑梗死后,较易合并多器官功能衰竭,增加老年病人的病死率[12]。

5.2 控制感染 MODSE是一个器官功能不全进行性发展的可逆性过程。因此,提示我们要及时对每个环节进行有效的干预和控制。研究表明,肺部感染是MODSE的首发器官,多以尿失禁、精神恍惚、不愿活动、跌倒、丧失生活能力五联征出现。当观察到老年人出现发热、咳嗽、咳痰、不明原因的呼吸和心率加快时,应该高度怀疑是肺部感染。徐海涛等[13]的研究表明,对老年肺部感染的病人可以进行早期预测,可以尽早提示临床医师病人并发MODSE的可能性。总之,不论针对哪个感染部位诱发的全身炎症反应,首先都应该快速的使用抗菌谱较广的药物,覆盖更多的病原微生物,并采用推荐的最大剂量。其次,有研究表明,不合理的抗生素应用,可能会加重病人的病情和病死率[14]。因此,应及时送检标本,根据药敏结果调整抗菌药物,或者联合使用抗菌药物,使抗菌效果达到最大化。由于老年人肝肾功能的减退,因此,还应考虑老年人药代动力学特征,尽量选择对病人肝肾功能损害较小的药物[15]。此外,在预防肺部感染发生的同时,应注意减少创伤和手术、及时纠正低氧,保持器官的氧供。

5.3 液体复苏治疗静脉液体复苏是治疗MODSE的关键,可以及时纠正血容量不足。当病人出现中心静脉氧饱和度低或者乳酸水平增加时,提示病人器官组织处于低灌注状态,应立即开始静脉液体复苏治疗,不应等到器官衰竭时才开始[16]。研究表明,胶体与晶体复苏的2 d死亡率及90 d死亡率均无差别,因此,在补液前应对病人是否失血等基础情况进行评估,选择合适的补液方案[17]。

5.4 营养及免疫支持治疗专家共识建议,在循环功能恢复稳定、内环境达到稳态后,应该尽早给予营养支持治疗,提高病人的免疫功能,降低MODSE病人的死亡率[18]。此外,浓度和能量的补充应采取循序渐进的方法,由低到高,建议不超过83.68 kJ/(kg·d)。有些研究表明,危重病人营养状况的特点是营养状况恶化,多器官功能障碍发生率较高,随之增加了病人的住院时间和病死率[19]。因此,大多数重症病人应在早期开始肠外营养治疗(TPN)。然而,研究表明,TPN可引起细菌异位进入胃肠道,尤其是在老年病人中。国际营养指南(如ASPEN,SCCM)均认为肠内营养的好处大于TPN,建议对病人进行早期肠内营养治疗,而非TPN[20]。此外,美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南建议：如果在入住ICU后的前7 d内无法获得早期肠内营养,则不应为病人提供营养支持治疗。有研究显示,所有采用TPN的病人均发生消化道出血,并认为TPN是器官衰竭进展过程中的危险因素[21]。因此,较为切实的模式是,原则上首选肠内营养,若病人肠道功能障碍,伴有严重的感染时,选用TPN。

纠正免疫功能的紊乱对于阻断MODSE的进展至关重要。目前,激素、免疫球蛋白、活化蛋白C的有效性备受争议。持续肾替代治疗不仅可以达到非特异性清除炎症介质的目的,还可以增强机体的免疫力,临床上被广泛用于治疗MODSE。

5.5 血液净化治疗由于在多器官功能不全的发展过程中,伴随着大量炎症介质、细胞因子的释放,过度的炎症反应导致机体发生多器官功能衰竭。促炎介质主要包括白细胞介素-1(IL-1)、γ-干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、高迁移率族蛋白B1(HMGB1)等。其中,TNF-α是导致炎症发生和释放的始动因子。通过持续性血液净化治疗(continuous blood purification,CBP),可以同时清除炎症相关分子,吸附内毒素,抑制全身的炎症反应,提高MODSE病人的生存率。此外,无论是否合并肾衰竭,尤其是伴心功能不全的病人,CBP可以改善病人血液动力学,延缓老年病人器官衰竭的速度。有研究表明,连续性肾脏替代疗法联合血液灌注治疗应用于老年糖尿病合并多器官衰竭的病人,可以明显降低病人的尿素氮、血肌酐、钾离子水平,明显降低急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ),改善病人的预后,延长病人的生存时间[22]。

5.6 中医联合治疗由于常规的对症治疗效果有时不明显,因此,目前临床上多采用中西医结合的方法。中医认为阳虚、脏腑衰弱是发生MODSE的基础,阳虚血瘀、络脉阻滞是发病的根本原因,因此中医的治疗多基于此原则[23]。研究表明参附注射液联合常规西医治疗可降低TNF-α水平,显著改善病人的炎症状态,推荐作为MODSE的常规用药[24]。

近年来研究发现,单纯的血液净化疗法并未明显减低MODSE的病死率,CBP反而带来较多不良反应。因此,临床上尝试联合中药治疗,且取得了重要的进展,表明中药对于MODSE的治疗具有较好的临床疗效。热毒宁注射液不仅具有抗炎、解热的功效,还可以提高病人的免疫功能。在血液净化的基础上联用热毒宁,可以清除循环中的炎症物质,从而达到改善全身炎症反应的目的。因此,热毒宁注射液联合血液净化能有效改善病人肾脏功能和调节免疫功能,改善病人的生命体征[25]。

5.7 其他老年病人在应激条件下常伴应激性高血糖,血糖水平严重影响病人的预后[26]。美国重症医学会(SCCM)提出成年严重脓毒症病人高血糖的干预起点为>150 mg/dL(>8.3 mmol/L),应维持静脉血糖在150～180 mg/dL(8.3～10.0 mmol/L),避免和及时发现低血糖(≤150 mg/dL)。因此,必要时采取强化胰岛素治疗,避免血糖升高带来的不良反应,降低感染的发生,促进疾病的转归[27]。