表达性写作对乳腺癌患者影响的研究进展

夏海鹭，鲍淑兰

（广西中医药大学护理学院，广西南宁 530001）

1 乳腺癌患者的心理特点

乳腺癌是目前全球范围内危害女性健康最常见的恶性肿瘤之一［1］。由于治疗过程中需经历创伤、疼痛、药物不良反应等，乳腺癌患者常承受着不同程度的心理压力，常见的心理问题包括疲乏［2］、抑郁、焦虑和认知障碍等［3］。Smith等［4］的一项研究纳入了新诊断为乳腺癌的43名女性，要求患者在被确诊的12周内参与支持小组，通过书写日志表达自己这一阶段的心理状态，回归分析显示这43例患者的焦虑和抑郁水平均较高，负面情绪词（如糟糕、仇恨等）在日志内容占比大于正面情绪词汇（如愉快、好）。与健康女性相比，乳腺癌妇女存在抑郁、焦虑、自我消除、侵略性思想和冲动等，并在表达情绪方面存在相互矛盾的感觉。此外，失眠［5］、夫妻关系和社交［6］等也困扰着乳腺癌患者。这些生理和心理症状，不但影响患者的生活质量，也会影响其就医依从性和治疗满意度，进而间接增加医疗负担、降低患者生存期。

2 乳腺癌患者的心理干预方式

由于乳腺癌病程长，治疗复杂，手术、放疗及化疗后不良反应明显，导致患者心理问题持续存在。因此，对乳腺癌患者的心理护理显得至关重要。认知行为疗法［7］、正念减压疗法［8］、运动疗法［9］、集体疗法［10］都曾应用于乳腺癌患者的心理干预，并取得了良好的效果，而表达性写作作为一种新型干预方式，国内研究较少，其效果有待验证。在国外学者的研究中，表达性写作作为一种非药物的心理行为干预方式，可以轻松管理并且具有良好的成本效益［11］。表达性写作可由患者自主选择时间地点，可以轻松实现，操作简单。对于长期患病的乳腺癌患者，选择一种简单、可坚持的干预方式至关重要。

3 表达性写作概述

3.1 表达性写作的起源与发展 表达性写作（expressive writing）是 Pennebaker和 Beal在1986年开发的一种干预程序［12］，也被称为书面表露、书面情感表露或者聚焦表达性写作，要求来访者围绕某一创伤事件或者压力事件写出自己的情感和认识。该干预程序已经在健康人群得到较好的收益。如，徐影影等［13］对学生人群的研究得出，情绪表达写作和情绪表达与认知加工写作都能有效改善中学生负性情绪。田荣辉等［14］的研究对选取的102名临床护士通过“书写表达积极情绪”的方式进行了为期8周的心理干预，并得出书写表达积极情绪对护士主观幸福感和自我效能感有促进作用。之后有研究者将这一干预措施应用于临床患者。石馨等［15］选取某三甲医院不孕症合并抑郁的女性患者100例为研究对象，通过随机对照研究认为，书写表达能够减轻不孕症抑郁患者的焦虑、抑郁情绪，提高其对护理服务的满意度。石晓等［16］将表达性写作应用于妊娠期糖尿病患者，得出以书面表达方式对妊娠期糖尿病患者进行干预，可提高其心理弹性，提升其自我效能，对改善患者妊娠期间的负性心理以及生活质量有重要作用。

3.2 表达性写作的程序 表达性写作是一项可由个人独立进行的干预措施。写作范式通常要求参与者共参与4次，每次写作20 min，表达自身相关的情绪和想法［11］。但干预总时间各研究不尽相同，大多要求参与者连续4天在相同时间点完成写作，或者在3周内完成4次写作［17］。写作主题尚未有定式，大致包括3种：癌症相关的主题和感受［18］，以积极内容为书写主题［19］以及以认知条件为书写主题［20］。参与者可以自主选择地点，书写的日志或者信件可以选择匿名邮寄或者直接传递给研究人员，研究者须保证写作内容的保密性。表达性写作对于书写环境并没有太多要求，以患者自身私密性和舒适性为主。

4 表达性写作在不同诊疗阶段乳腺癌患者中的应用现状

4.1 在早期乳腺癌患者中的应用 Craft等［21］的研究将120例早期乳腺癌患者随机分为4组（包括无书写的对照组和另外3个试验组），3组书写的主题分别为乳腺癌带来的创伤、自主认为的创伤以及乳腺癌相关事件，参与者每天写20 min，连续4 d；并使用乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）和情绪量表进行基线、写作后1个月和6个月的评估；统计学结果提示，表达性写作在一定程度上改善了早期乳腺癌患者的生命质量，但对负性情绪改善作用不大。这与Grace等［22］的研究结论相似。Grace等的研究将93例已完成最后一次治疗的早期乳腺癌患者随机分为两组，干预组（写作组）连续书写4 d，每天20 min。结果提示，写作参与者自觉情绪支持的满意度提高，抑郁／沮丧和愤怒／敌意率降低，6个月后社会和家庭幸福感的报告水平较高，参与者治疗后6个月的生活质量较基线水平有所改善（F＝3.51，P＜0.05），且对医疗保健的利用减少。

4.2 在转移期乳腺癌患者中的应用 Mosher等［20］的随机对照试验中，87例转移性乳腺癌患者被随机分配到2个以家庭为基础的小组中，观察组书写关于癌症最深刻的想法和感受，对照组书写其日常活动的事件。评估后发现在心理健康、疲劳和睡眠质量方面组间差异无统计学意义。这与Low等［17］的研究结果基本一致。Low等的研究将76例转移期乳腺癌患者随机分配为两组，一组书写与罹患癌症有关的情绪，另一组书写其诊断和治疗事实，评价介入治疗3个月后患者的抑郁症状、躯体症状和睡眠质量；结果显示两组差异无统计学意义，但情绪有关的写作有效降低了低情感支持乳腺癌患者的侵入性思想。另一项研究中，Laccetti等［23］使用模型通识别表达性写作中情感性词汇频率和色彩来探讨情感词使用模式与生活方式之间的关系，在所观察的68例转移性晚期乳腺癌女性的写作中，体现的对癌症的矛盾心理较明显；认为情感语言之间的积极关系有利于提高患者的生活质量，提示在表达性的写作过程中患者发生了认知改变。

4.3 在术前乳腺癌患者中的应用 de Moor等［24］将表达性写作应用于术前乳腺癌患者，但未得出表达性写作组优于常规对照组的结论。相对于晚期乳腺癌患者，早期患者可能从干预中收益更多。但由于各研究的开展受地域、文化影响，且由于研究样本量不一致、书写主题不同、干预人群的各自特征不同等，所得出的结果也不一致。

5 表达性写作对护理的启示

表达性写作是对癌症患者积极有益的干预措施，可为患者提供一个抒发的窗口，鼓励其表达压力，通过让患者参与认知过程，以促进其重新融入生活。护士应该更深入地了解患者潜在的认知过程，以便使用最有效的方式实施相关干预措施。也有研究表明，表达性写作并不适用于所有的乳腺癌人群，如对晚期癌症患者可能不可行，对于癌症复发的患者可能无效［25］，且要求参与者要具有一定的书面表达能力等。除此之外，如何保证参与者遵从写作范式、坚持书写也是研究者需要思考的内容。该干预措施从一定程度上可以加强肿瘤科护理人员和患者的沟通，对改善护患关系，加深对患者心理问题的了解也有所帮助。基于此，对该干预的未来发展提出如下思考。

5.1 干预人群的选择 根据Oh等［26］学者综合多项对照试验的荟萃分析结果，推荐完成治疗的癌症幸存者作为该干预在肿瘤学环境中的目标群体。Jensen-Johansen［25］等也指出，情感表达对于癌症相关回避率低的女性可能更加适合。至于哪些乳腺癌群体更适合该项干预，还有待更多研究进行深入探索。

5.2 书写主题的选择 对于不同阶段的乳腺癌群体，表达性写作所选择的书写主题应具有针对性。表达性书写在国外发展已经比较成熟，但国内研究尚较少。亚洲人群相比欧美人群更加含蓄内敛，选择适合的书写主题可能会使亚洲人群收益更多。如Lu等［27］研究者认为，书写内容应重视参与者对自身形象改变和对疾病不确定感的体验。具体书写主题的确定应结合我国乳腺癌患者心理特点和应用心理学的相关知识。

5.3 书写形式的选择 以往书写表达都是通过书信的形式来实施，目前网络越来越成为一种更为方便的载体。2016年Przezdziecki等［28］报道了采用网络来进行书写表达，通过网络的方式可以增加人们对于心理干预的接受性和积极性。不同的载体表达性写作效果是否相同也将是未来研究的方向。

6 展望

表达性写作克服了言语教育的很多障碍，如成本、社会制约、个人抑制等，具有成本较低、普及性较好等优势，可以让参与者不受社会限制而自由表达出压力相关的想法和感受。表达性写作的应用研究目前国内尚较少，可通过借鉴欧美国家经验，进行一些探索和尝试，以进一步明确什么样的书写主题和书写频率更适合国内乳腺癌患者，以及如何在乳腺癌患者中深入展开等。希望与国情及临床实际相结合的表达性写作干预可为乳腺癌患者的心理护理方式提供一种新的思路和参考。