22例贲门失弛缓症患儿行经口内镜下肌切开术的护理

徐晓凤，余卓文，苗士建，林丽俪

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

贲门失弛缓症是一种先天性食管神经肌肉功能障碍性疾病，其特征为食管缺乏蠕动，食管下端括约肌压力增高和对吞咽动作的松弛反应减弱，临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物返流以及食物返流误吸入气管所致咳嗽及肺部感染等症状［1］。贲门失弛缓症是极其罕见的儿科疾病，年均发病率约为（0.02～0.11）／10万［2］。目前贲门失弛缓症的主要治疗方法为经口内镜下肌切开术 （peroral endoscopic myotomy，POEM），是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的微创新技术。复旦大学附属儿科医院于2014年12月—2016年12月对22例诊断为贲门失弛缓症的患儿采用POEM治疗，取得良好的疗效。其中1例患儿为目前国内外行此术年龄最小的患儿（11个月）［3］。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 复旦大学附属儿科医院于2014年12月—2016年12月行POEM治疗的贲门失弛缓症患儿共22例。其中，男12例，女10例；月龄11～180个月，平均（81.12±9.25）月；病程1～84个月，平均（10.77±17.61）月；手术持续时间为30～55 min，平均（37.30±7.38）min；住院天数为5～22 d，平均（11.36±4.53）d；患儿以反复呕吐为主要临床表现入院的13例，以吞咽困难（进食后梗阻感）为主要临床表现入院的9例；胃镜检查22例均表现为食管扩张明显，尤其中下段，贲门口明显狭窄，胃镜较难通过；上消化道钡餐X线造影检查22例均表现为食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈“鸟嘴”状。

1.2 POEM手术治疗方法 患儿手术前12 h完全禁饮食，全身麻醉后，取仰卧位或左侧卧位，经口插入胃镜，予食管中部后壁进行黏膜下层注射0.9%NaCl＋亚甲兰针混合液，切开黏膜层显露黏膜下层，将黏膜下层和固有层之间进行分离，建立黏膜下隧道至贲门下方，隧道内全层切开环形肌和纵行肌，创面止血，多枚金属夹夹闭隧道开口［4］。

1.3 治疗效果 22例贲门失弛缓症患儿行POEM术后胃镜通过顺利，3例患儿术中出现气腹及皮下气肿，予穿刺排气后好转。患儿随访时长为6～24个月，平均（13.2±5.21）月。在随访期间，无1例患儿出现迟发出血、胃肠瘘、继发性纵隔或腹腔感染等POEM术后严重并发症。所有患儿吞咽困难症状均有所好转或彻底解决，术后1月起体重均开始增长，术后6月体重平均增长 2.7 kg。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 呕吐护理 22例贲门失弛缓症的患儿中有13例患儿以呕吐为主诉入院，表现为进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁、无呕血，为非喷射性呕吐，每日呕吐数次不等。护士需在患儿入院后熟悉患儿病史，了解患儿呕吐性质及有无其他伴随症状。患儿出现呕吐时，使患儿头偏向一侧，避免引起误吸；及时清除口腔内残余物，协助患儿用温开水漱口，加强口腔护理；保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物及床单位；观察患儿生命体征、有无脱水表现，及时补充电解质。

2.1.2 饮食指导 9例患儿主诉以咽下困难为主，表现为进食后伴梗阻感。护士需鼓励患儿进食，宜选取软食或半流质饮食，鼓励与家属同时进餐，增加进餐氛围；丰富菜色，有助于提高食欲；嘱患儿细嚼慢咽，少量多餐进食，必要时辅以温水或温汤进食；指导患儿适当运动消耗体内能量；同时避免高脂肪、刺激性、过冷或过硬的饮食。

2.1.3 建立静脉通路 患儿入院后应尽早建立静脉通路，以确保手术及后续治疗的顺利完成。患儿入院后由科室静疗小组成员和主治医师共同评估患儿的静脉情况，主要包括：①有无缺乏外周静脉通道的倾向；②预计是否需行6 d以上中长期静脉治疗；③是否需行胃肠外营养；④是否输注刺激性药物或发疱剂；⑤是否输注PH＞9或＜5的药物；⑥是否输注渗透浓度＞600 mmol／L的药物等，并结合患儿年龄、病程、生长发育等情况决定静脉通路的类型。本组患儿中，15例给予外周静脉留置针置管；7例给予PICC置管，其中2例由于患儿年龄小、预计需行6d以上中长期静脉治疗、需胃肠外营养；3例由于患儿病程长、有缺乏外周静脉通道的倾向；2例由于患儿需胃肠外营养、家属考虑为减轻患儿反复静脉穿刺带来的痛苦给予PICC置管。所有置管患儿在治疗期间均未发生置管相关并发症。

2.1.4 心理护理 贲门失弛缓症的患儿不仅遭受着躯体的痛苦，而且也影响部分社会功能，家属也颇为痛苦，担心患儿的生长发育、社交功能、治疗效果及可能出现的并发症等。精神心理因素可能诱发和加重贲门失弛缓症患儿的症状［5］。护理人员在患儿入院后与患儿及家属建立良好的护患关系，耐心细致地了解患儿病史，向家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后，通过科室宣传资料、微信群、视频资料、病友之间的交流等方法，缓解患儿及家属的紧张心理，使其精神躯体放松，以便更好地配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 监测食道穿孔的发生 食道穿孔可发生于术中，也可发生于术后，本研究中3例患儿术中出现皮下气肿及气腹，均予术中穿刺排气后好转。术后予心电监护监测患儿血氧饱和度变化，继续观察患儿颈部和胸前有无皮下气肿及捻发感，腹部有无膨隆、有无腹痛腹胀等主诉，有无气胸及胸腔积液等，并及时采取相应措施。监测患儿体温及血常规变化，遵医嘱应用抗生素，防止因穿孔而引起食管黏膜下层感染。注意有无肺部感染的表现［6］。

2.2.2 活动指导 患儿术后返回病房后予以去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐导致呛咳及窒息。患儿清醒后给予半卧位或舒适体位，但不可剧烈活动或哭吵，避免头部过度伸拉，以减少伤口张力，防止金属夹脱落。密切观察患儿生命体征、面色、精神状态，同时观察患儿有无呕吐、呕血、腹痛、头晕等主诉。一旦考虑创面出血，应及时行胃镜探查，将创面及黏膜下隧道内的积血清除，尽可能暴露创面，用活检钳电凝止血，或金属夹夹闭创面止血［7］，做好记录及抢救工作，护理人员确保静脉通路通畅，术后给予止血药、质子泵抑制剂、禁食、抗生素、静脉营养等支持。本组患儿均未有创面出血情况发生。

2.2.3 疼痛管理 患儿行POEM术后予以疼痛评估，根据患儿年龄采用相应疼痛评估工具，2个月～3岁患儿采用FLACC量表；3～7岁患儿采用Wang-Baker量表；＞7岁患儿采用视觉模拟评分法进行疼痛评分。疼痛得分0～3分（轻度疼痛）的患儿每天评估；4～6分（中度疼痛）的患儿每班评估，并通知医师；7～10分（重度疼痛）的患儿每小时评估，并通知医师，使用镇痛药1 h后进行再次评估。本研究中3例患儿评分为轻度疼痛，给予家属陪伴，播放轻松、优美的乐曲，开展护理操作时动作轻柔，避免频繁刺激，保持舒适体位，抬高床头30～45°等非药物性镇痛来缓解患儿POEM术后疼痛［8］。经上述处理后3例患儿疼痛均得到缓解。

2.2.4 喂养方法 患儿行POEM术后常规禁食3 d，需向患儿及家属讲解禁食的重要性，取得患儿及家属配合。禁食期间患儿如无不适主诉，3 d后遵医嘱予流质饮食喂养，流质饮食应不宜过热、过冷、过油腻，避免刺激胃肠道。流质饮食2周后无不适主诉者，可予半流质饮食喂养2周，1个月后至消化科门诊随访，继续调整饮食。

3 小结

POEM手术既有微创治疗的优越性，又有开放手术直视的优点，而且相对安全，近期效果明显［9］。但是部分贲门失弛缓症患儿由于年龄小、主诉表达不清，许多临床症状及并发症需要护士密切观察、及时发现；大部分患儿精力旺盛、好动，需要指导家属及患儿应保持安静，避免哭闹，避免剧烈活动，以免牵拉伤口，引起出血。因此，针对POEM手术患儿，细致对症的术前护理干预，术后病情的密切观察、并发症预防及正确的处理等，是做好这类患儿护理工作的关键。