一例急性脑栓塞患者静脉溶栓桥接动脉取栓后出血转化的护理

2018-02-01范萍，丁敏

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年1期

范萍，丁敏

（南京医科大学第二附属医院，江苏南京 210000）

1 临床资料

患者，徐某，男，39岁，于19:50左右因“突发言语不能，右侧肢体无力，意识模糊1小时”送入我院急诊，查颅脑CT平扫未见出血，诊断为“急性脑梗死”。既往有“房颤、高血压”病史两年，平素未抗凝治疗。心电图示房颤，S-T段改变。患者昏睡，立即收住NCU，格拉斯哥评分（GCS）10分，T 36.8℃，HR 112次/min，R 20次/min，NBP 192/113 mmHg，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分18分。体重：75 kg，瞳孔等大等圆光反射灵敏，肌力左侧5级，右侧0级。

2 护理

2.1 静脉溶栓护理

2.1.1 患者发病在溶栓时间窗内，5 min完成各项物品及药品准备，对患者进行评估，同时予吸氧、心电监护等，汇报医生。

2.1.2 入室后NIHSS评分18分，右侧肌力0级，测NBP 192/113 mmHg,予尼莫地平以1.4 mg/h静脉泵入，根据血压调整用量，半小时内血压降至145～156/89～95 mmHg；家属签署知情同意，进行静脉溶栓治疗；患者75 kg，医嘱予rt-PA进行静脉溶栓，0.9 mg/kg，其中10%的rt-PA原液在1 min内静脉注射，剩余的rt-PA原液加入生理盐水100 mL中在1 h内泵入。护士全程床旁监护，每15 min监测1次血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、意识、瞳孔、全身各处有无出血情况；该患者在开始使用溶栓治疗40 min时，护士发现患者口腔牙龈少许渗血，汇报医生后遵医嘱予继续溶栓，立即予棉球按压、口腔护理，观察口腔黏膜；绝对卧床，减少搬动、穿刺；药物在单位时间内完成泵入，24 h内未再出现口鼻腔粘膜出血。

2.2 动脉取栓护理

2.2.1 静脉溶栓后NIHSS评分14分，右侧肌力1级，与家属详细沟通病情，进行动脉取栓，做好心理护理。

2.2.2 动脉取栓一般要求在发病后8 h内进行[5]，故术前准备需在最短的时间内完成。静脉溶栓后15 min内完成动脉取栓前的所有准备，包括常规的患者信息查对，备皮[6]及按照手术要求，核对医疗文书的签署，填写介入交接单；安全交接。

2.2.3 全脑血管造影提示大脑中动脉处闭塞，立即在全麻下行机械取栓术，术中取栓两次，严密监测血压，BP波动在110～135/60～80 mmHg，取栓后造影显示大脑中动脉开放，行头颅CT未见出血，即返回NCU。

2.2.4 取栓后血压的护理

为防止过度灌注综合征的发生，闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20～30 mmHg，但不能低于90/60 mmHg，目标SBP 110～140 mmHg[7]。取栓回室后，患者处于嗜睡状态，立即予床边心电监护，医疗目标收缩压维持在120 mmHg，监测T、HR、R、BP、意识、瞳孔，其中每15 min进行1次血压测量和神经功能评估（如NIHSS），持续2 h，BP波动在125～145/68～92 mmHg，汇报医生，医嘱予尼莫地平以0.6 mg/h静脉泵入，根据血压调整用量，增加监测频次；后测BP每30 min 1次，持续6 h，BP波动在112～128/72～89 mmHg，动脉取栓后，医嘱予75 mg的盐酸替罗非班注射液加入生理盐水250 mL中以3 ml/min持续泵入抗血小板聚集；监测凝血指标；住院期间患者未发生过度灌注综合征及血管再闭塞情况。

患者回室时鞘管已拔除，穿刺点处无渗血渗液，末梢血运、足背动脉搏动良好。

2.3 出血转化护理

无论采取何种再通治疗模式，均有1.5%～15%的缺血性脑卒中的介入治疗患者出现颅内出血，其中约40%为症状性出血[4]。取栓后5 h，护士发现患者烦躁，处于模糊状态，NBP 185/112 mmHg，瞳孔左侧5 mm，右侧3 mm，GCS评分为11分，立即汇报医生，予急查头颅CT，转运前，选用转运心电监护仪继续监测患者的血压、脉搏、呼吸及脉搏氧饱和度；医生和护士共同护送，并携带好转运相关设备、小型氧气瓶、简易呼吸器等，以防转运途中出现意外；同时做好转运的记录，转运过程中患者血压波动在156～178/89～102 mmHg；复查头颅CT示左侧基底节区少量的出血，量约5 mL左右，遵医嘱暂停替罗非班，予氯吡格雷口服抗血小板聚集；甘露醇250 ml Q8H静滴，速尿20 mg Q8H静脉注射，观察患者的意识、双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否存在、是否灵敏，四肢肌力较前有无改变，呼吸节律是否规整、频率是否正常，有无出现呕吐及出入量情况，监测肾功能、电解质；该患者经过治疗护理后，生命体征平稳，未发生脑疝[8]。

2.4 预防DVT

该患者入院时Autar评分16分，予下肢血管超声，未见血栓形成。抬高患侧肢体20～30°，取栓后护士给予患者下肢被动活动，2次/d，15～20 min/次，避免在下肢静脉穿刺；小幅度按摩，使用间歇性充气压力波治疗仪，2次/d，20 min/次；意识清楚后予上肢Bobath握手锻炼，至少3次/d，15～20 min/次；同时每班测量上肢、双膝关节上下各10 cm周径。患者住院期间B超检查未见上、下肢静脉血栓。

2.5 康复功能锻炼

患者取栓后右侧肌力2级，言语讷吃；良肢位的摆放，有助于改善患者临床痊愈率、残疾率与生活质量。我们制作良肢位的摆放图谱，提高了良肢位摆放的正确率；右侧肌力3级，NCU护士在专业康复师指导下，对患者实施早期康复训练：时间选择在上午执行治疗前、下午午睡后，这段时间患者精神状态较好，能够进行运动疗法；保证患者的活动度；桥式运动，主要练习单桥；自主进行踝泵运动2～3次/d，20～30 min/次；循序渐进，协助离床锻炼；利用手势、带图小卡片、纸笔，语速放慢，重复关键词，鼓励患者，指导家属陪伴时要有耐心与其交流；经过有效的康复锻炼，患者出院时言语流利，右侧肢体肌力恢复至4级，肌张力正常，肌肉无萎缩。