分离障碍的核心特征与治疗

郝凤仪，张道龙

(1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；2.美国伊利诺伊大学精神医学系，芝加哥 IL 60612 *通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

分离障碍(Dissociative disorders)是一组以意识、记忆、身份、情感、感知、躯体表现、运动控制和行为的解离、破坏、中断为主要症状的精神障碍，可潜在地破坏心理功能的各个方面。正常人能够区分自己的身份、记忆和感知觉等，而处于分离状态的个体则无法将其身份、记忆及感知觉等信息进行有效整合，但这种状态不同于妄想。创伤经历是分离障碍的风险因素。精神动力学的观点认为，分离状态是当个体面对不可抵抗的创伤、高压或痛苦时，表现出的一种特殊的应对机制或防御机制。

1 分离性身份障碍[1-3]

分离性身份障碍(Dissociative identity disorder)即多重人格障碍，通常是在创伤或极大压力下产生一过性的症状，12个月患病率为1.5%，超过70%的患者曾企图自杀。其主要表现形式有：①有关个人生活事件的远期记忆有缺口，如儿童期的记忆缺失；②可靠记忆的缺失，如忘记已经熟练掌握的技能；③无法回忆起日常活动和任务的证据，如购买某物但毫无记忆，对购物袋里出现该物品难以解释。分离性身份障碍患者通常报告：①童年期及成年期遭遇多种类型的人际虐待；②有更高的可催眠性与分离性特质。目前已知该障碍涉及的脑区包括眶额叶皮质、海马、海马旁回和杏仁核。

1.1 核心特征

第一，存在至少2个以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解。

第二，回忆日常事件、个人信息或创伤事件时，存在反复的空隙。

第三，这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社会、职业或其他重要功能的损害。

1.2 风险因素

环境方面：各类创伤，尤其是人际躯体虐待或性虐待与该障碍的风险增加有关。报告童年期被虐待和忽略的发生率约为90%。

1.3 治疗

药物治疗：可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗此类患者的焦虑、抑郁症状，代表药物有盐酸氟西汀、盐酸舍曲林等。

心理咨询：①认知行为疗法(Cognitive behavioral therapy, CBT)可用于找出诱发分离症状的因素、直面扭曲的记忆、挑战非现实的感觉、处理创伤、调整认知、学习压力管理；②通过生物反馈治疗仪记录患者的生理数据(如肌肉紧张度、皮肤温度、呼吸频率)并反馈给患者，让患者学会彻底放松、舒缓压力、改善症状。

2 分离性遗忘症[1-3]

分离性遗忘症(Dissociative amnesia)包括以下五种形式。①局部性遗忘：无法回忆某一时间段的事件，是分离性遗忘症最常见的形式；②选择性遗忘：可以回忆起特定时期的某一部分信息，而非全部；③广泛性遗忘：对个人生活史完全遗忘，较罕见，可见于参战退伍军人、性侵害受害者等；④系统性遗忘：失去了对特定类别信息的记忆，如所有关于家庭、特定人物的记忆；⑤持续性遗忘：包括遗忘每一件新发生的事。该障碍的12个月患病率为男性1.0%，女性2.6%，患者自杀、自伤行为较常见。

2.1 核心特征

第一，没有能力回忆起重要的自我经历的信息。

第二，这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社会、职业或其他重要功能的损害。

2.2 风险因素

环境方面：创伤经历，尤其是童年期经历躯体虐待/性虐待、人际暴力。

2.3 治疗

参见分离性身份障碍的治疗。

3 人格解体/现实解体障碍[1-3]

人格解体/现实解体障碍(Depersonalization/derealization disorder)的平均起病年龄在16岁，40岁之后较罕见，高龄起病应排除脑损伤、惊厥障碍、睡眠呼吸暂停等潜在躯体疾病。该障碍终生患病率为0.8%～2.8%，性别比例为1∶1。

3.1 核心特征

第一，持久或反复发作的人格解体、现实解体或两者兼有。人格解体特征性地表现为：自我的不真实感觉，或与完整的自我(或自我的某方面)脱离，或感到陌生。现实解体特征性地表现为：环境的不真实感觉，或与世界脱离，或变得陌生。

第二，在人格解体或现实解体的体验中，现实检验仍然是完整的。

第三，这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社会、职业或其他重要功能的损害。

3.2 风险因素

气质方面：回避伤害的气质、不成熟的防御机制(例如理想化/贬低、投射、付诸行动、否认等)以及脱节(例如缺陷及情绪化的抑制，可能与被虐待、忽视、剥夺有关)或过度的连接模式(例如依赖性、易患性、无能力)。

环境方面：童年期人际创伤，特别是情感虐待、情感忽略。

3.3 治疗

参见分离性身份障碍的治疗。

4 问 答[1-3]

Q1：分离转换障碍曾被称为歇斯底里症(癔症)、分离转换障碍，在DSM-5中将它拆分为分离障碍和转换障碍，这样的转变是基于怎样的考虑？

A1：我们所面临的精神障碍的数量并未增加或减少，只是尝试在DSM-5中将它们按照病因学重新划分类别。拆分为不同的分类，是在科学家、医学专家们集体讨论后，认为新的分类更有利于对精神障碍的评估和干预。相比DSM-Ⅳ，DSM-5以已知的病因学为依据，其改动在40%左右。

分离症状作为一种现象确实存在，但是作为独立的障碍来诊断，本身就存在较大的争议。在本次DSM-5的修订过程中，有约半数的专家建议删除该障碍，但最终还是被保留下来。然而，分离障碍作为独立的一章，其内容越来越少，在将来的版本中很有可能被删除。

Q2：分离障碍会在无创伤史的情况下出现吗？

A2：分离障碍在DSM-5中被列在创伤及应激相关障碍之后，可见它与创伤及应激相关障碍的关系十分密切。个体一般不会无缘无故发展为分离障碍，创伤性事件是分离障碍的重要风险因素，例如遭受强奸、地震、儿童期虐待或忽略等。分离障碍个体所遭遇的应激源比适应障碍的应激源严重，与PTSD的应激源强度类似。

临床上分离障碍的表现容易与PTSD混淆。此外，分离症状还是PTSD的风险因素。没有分离症状的PTSD患者预后较好；创伤后很快出现分离症状的PTSD患者，预后则较差。

Q3：为什么不将分离障碍归为创伤及应激相关障碍一章中？

A3：PTSD可以伴有分离症状，但分离障碍这一章倾向于纯心理的症状，是一个心理过程，客观证据薄弱，生物学指标很少。而PTSD这类疾病在神经环路、遗传学方面有许多证据，例如海马体积的减小等。

Q4：有些儿童因为父母管教严，出现了近乎双重人格的情况，父母在的时候懂事、听话，父母不在的时候放肆、大胆、说脏话，这种情况是分离症状吗？

A4：父母管教严格不会导致出现分离症状，但父母对子女的虐待、忽略会导致分离症状。在亲子教育之中，更主张松弛有度、民主的管理，而不主张“棍棒底下出孝子”的教育方法。你所述的是孩子的应对机制，父母在时装成乖宝宝，背着父母就放肆。这样的应对机制一方面可以让他/她免受父母的批评，另一方面也宣泄了精力、释放了情绪。

Q5：症状持续多长时间才可以诊断分离障碍？

A5：由于分离障碍难以客观判断，所以病程也难以界定。但缺乏客观指标不代表临床工作者可以随意诊断，必需要达到诊断标准。

参考文献

[1] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册[M]. 5版. 张道龙, 刘春宇, 张小梅, 等译. 北京: 北京大学出版社, 2015: 283-318.

[2] 迈克尔·弗斯特. DSM-5鉴别诊断手册[M]. 张小梅, 张道龙, 译. 北京: 北京大学出版社, 2015: 167-169.

[3] 美国精神医学学会. 理解DSM-5精神障碍[M]. 夏雅俐, 张道龙, 译. 北京: 北京大学出版社, 2016: 115-120.