适应障碍伴焦虑与C组人格特质的访谈与治疗

李志梅，回秀清，郝凤仪，张道龙

(1.邯郸市第一医院，河北 邯郸 056000；2.河北省荣军医院，河北 保定 071000；3.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；4.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥IL 60612 *通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客为一名44岁已婚男性教师，本科学历。两年前咨客负责的项目未让有关领导从中获利，自此感到受某些领导和同事的排挤、刁难，并给他安排繁琐难做的工作，即便完成也得不到认可。咨客感到压力大，开始出现失眠。目前仍对上班有恐惧、抵触心理，但能坚持工作，正在积极寻找机会调动工作。1年10个月前母亲因抑郁自杀身亡，咨客备受打击，内疚、自责，失眠加重，早醒，每晚仅睡1～2小时。6个月前于当地某精神专科医院就诊，考虑“轻度抑郁”和“重度焦虑”，用药(具体不详)后睡眠有所改善，因担心副作用而自行停药。

既往史：胃溃疡8年，1年6个月前因应酬喝酒致“胃出血”住院治疗，服药后病情稳定，无明显不适。

个人史：兄弟姐妹8人，行末。幼年发育正常，父母及哥哥姐姐对咨客比较照顾。上学时成绩较好，大学毕业后为照顾母亲便回原城市工作。夫妻感情一般，认为妻子“从骨子里看不起自己”。育有1子，与儿子关系好。婚后母亲与咨客生活在一起，两年前母亲便回老家独居。

性格特点：偏外向，要强，轻微自卑，人际关系较好。

家族史：父亲曾是乡里干部，性格耿直，二十多年前因病去世。母亲是家庭妇女，性格急躁，对子女好。咨客认为母亲有抑郁情绪，生前常有消极言语，但拒绝就医。

1.2 访谈实录

Z医生：讲讲你的困扰吧？

咨客：我主要是近两年家庭变故、工作不顺，导致焦虑。家庭的变故是去年母亲突然自杀了，对我打击非常大。工作上的一些人和事也对我造成很大的困扰，感觉非常累。这些导致我现在失眠非常严重。

Z医生：去年母亲去世前，您有焦虑、睡眠不好的情况吗？

咨客：以前少些。

Z医生：但也有焦虑？

咨客：有，但没有这么严重。

Z医生：现在的焦虑、失眠与亲人去世有关，那之前的焦虑是什么原因？

咨客：主要是生活上不顺，或者以前的一些经历导致我对自己的现状不满意。加之去年工作的情况和亲人的变故，焦虑就加重了。

Z医生：工作上什么事让你这么焦虑？是参加工作以后一直都有问题，还是这两年出现的问题？

咨客：很多事情自己忙不过来，比较累；一些领导和同事处处排挤我、误解我，勾心斗角、尔虞我诈，使我很苦恼。我是一个坦诚的人，对待同事很热情，工作能力也不错。这一年多来，因为无意中触动了他们的利益，他们就在工作上为难我，把最苦、最累、最困难的工作都安排给我做，所以我感觉在工作上比较被动。

Z医生：你是在国企还是在私企？

咨客：我是中学教师，在学校，不是私人企业。

Z医生：其他同事处理人际关系的能力比你强吗？

咨客：对。

Z医生：你是一直人际关系处理不好，还是最近有特殊的原因？是跟某一个领导有问题，还是跟多数的领导和同事之间都有问题？

咨客：是跟个别领导，是这一段时间，因为个别的事件。我跟其他领导和同事的关系都挺好的，其他同事也都很认可我，觉得我这个人不错，工作能力也还可以，对学生们也很热情。

Z医生：你本科读的是什么专业？

咨客：本科读的是数学和计算机。

Z医生：计算机和数学，也就是说你选择了跟人打交道比较少的专业。当时为什么会选这样的专业？

咨客：专业不是我选的，是我当时只能录取到理工科的专业，只有数学和计算机。我以前教过数学，教数学是跟学生打交道，现在上计算机课也是跟学生打交道。

Z医生：但还是跟知识打交道比较多。数学偏理性，计算机也比较偏理性。

咨客：对，理工科的东西。

Z医生：你家有8个兄弟姐妹，你是最小的，这8个兄弟姐妹都是同父同母吗？

咨客：除了大哥和我们是同父异母，其他的7个兄弟姐妹都是同父同母的。

Z医生：你和他们关系好吗？

咨客：很好，跟兄弟姐妹之间关系非常好。

Z医生：你说的“非常好”，是指大家都照顾你，还是你跟他们同等程度地相互帮助？

咨客：小时候他们照顾我多一点，我参加工作以后对兄长、姐姐们也尽了力，是兄弟姐妹之间相互关照。

Z医生：但大多数情况，都是大家照顾你，是吗？

咨客：对。

Z医生：妈妈生前是跟你在一起生活的。一般来说，妈妈都会到大儿子家或者是二儿子家，你有很多姐姐哥哥，妈妈为什么专门选择你？是因为你需要帮助，还是其他什么原因？

咨客：因为她非常希望和我在一起，希望老了以后能够在我的家里生活，我从小她就跟我这个小儿子比较亲近。

Z医生：她也是一直在照顾你，因为你是最小的一个，是吧？

咨客：对，对。

Z医生：你说夫妻感情一般，关系不是很好，是什么原因？

咨客：性格合不来，感情不好不坏，也没有要离婚，平平淡淡过日子的这种状态。妻子平时不怎么通情达理，性格很固执。

Z医生：合不来的意思是，你觉得她不像你哥哥姐姐那样变通、灵活，是这个意思吗？

咨客：也不是说一定要像我哥哥姐姐那样的，反正不像其他同事的爱人那样，夫妻能够说得上话。我说的话、我想做的事情、我的想法，她往往不能接受；她做的事情，我也根本无法接受。

Z医生：她是做什么的？

咨客：她是工人。

Z医生：你大学毕业，她是工人，没有上大学？

咨客：嗯。

Z医生：那按理说，她找一个丈夫，是老师又是大学毕业，她应该比较骄傲、巴结你才对啊？

咨客：她刚好相反，她从骨子里看不起我，因为我跟她结婚比较仓促，认识半年就结婚了。

Z医生：为什么看不起你？

咨客：我是在县城里面教书，她是市里过来的，她觉得她是下嫁的。也因为如此，我妈妈在我们家住的时候，她也跟我妈妈吵架，吵得很厉害。

Z医生：她家境比你们好一些？

咨客：她的家境也没比我好，就是性格比较古怪，这点让我比较苦恼。

Z医生：听说你妈妈过去也有抑郁、焦虑？有需要吃精神活性药物的病史吗？

咨客：有。

Z医生：妈妈主要是什么问题？

咨客：她主要是神经衰弱、忧虑。特别是在晚年的时候，一个哥哥欠了很多债，对她打击很大，所以她一直很抑郁。

Z医生：神经衰弱的意思是，容易担忧，睡不着觉，操心自己的儿女，对吗？

咨客：操心太多了，再加上她年纪大了，身体也的确有问题。

Z医生：既有心理问题，又有躯体问题。她爱焦虑、爱想事、容易想不开，对吗？

咨客：对，对。

Z医生：你的兄弟姐妹里，还有类似你妈妈这样性格的吗？

咨客：一个姐姐也有类似的性格，思前想后、爱操心，和母亲有点相似。

Z医生：她吃药了吗？

咨客：没有。我妈妈以前吃过一段时间。

Z医生：效果怎么样？

咨客：吃的时间不长，效果不好，吃了以后感到更烦躁，还觉得我们把她当作精神不正常的人来对待，很生气。

Z医生：你吃了药，同样没有效果，也没有记住药名，是吗？

咨客：药名忘记了，就是普通的安眠药。你说一两种常见的安眠药名，我看看能不能记起来。

Z医生：睡眠类的药物，比如唑吡坦？

咨客：好像有。

Z医生：还有抗抑郁类的药物，比如盐酸氟西汀、盐酸舍曲林？

咨客：好像有舍曲林，吃了这个药以后，第一天睡得很安稳，睡了很久，后面就没有什么效果了。

Z医生：有没有叫米氮平的药？

咨客：有，现在我还没吃完。

Z医生：好。你今天想跟我讨论什么问题？

咨客：我想知道我是什么情况？如何改善失眠？有什么好的药物或者治疗方案？像我昨天晚上1点多钟就醒，然后一直没睡着。

Z医生：那我讲一下你得了什么病、怎么治。你的病是适应障碍伴焦虑，而且有C组人格特质。

你为什么会出现适应障碍？第一，遗传因素，母亲是容易焦虑的人，在你们8个兄弟姐妹中，你和另一个姐姐比较像母亲。第二，养育环境，你跟母亲生活在一起的时间最长，婚后她也跟你同住，你受母亲的影响大；出生顺序中你排行最后，哥哥姐姐常常单向地照顾你，妈妈也照顾你，你在这种环境中长大，处理人际关系的能力就比较弱，当你成年后，就容易出现跟领导、同事、妻子相处的问题；你虽然能跟儿子和学生关系较好，但他们都是比你地位和等级低的人。也就是说，从小全家人照顾你；上了班学生的年龄都比你小，不会算计你；而与领导、同事、妻子相处就相对复杂一些，勾心斗角，令你感到难以应付。你在人际互动中表现出了规律性的模式：和比你高、或是同级的人相处不好，和比你级别低的人相处容易。由于人际关系不良，冥冥之中你选择了数学和计算机这些讲逻辑的专业，而不是讲人情、讲关系的专业。

该如何治疗呢？生物治疗，一方面要找一种自己喜欢的运动，比如打羽毛球、乒乓球、跑步等，运动之后，焦虑水平会降低，睡眠质量提高。另一方面，药物治疗上，你需要先明确目前使用的药品和剂量，增加现有药物的剂量或换用其他药物，通过药物治疗降低焦虑水平，恢复能量。心理治疗方面，需要进行认知行为疗法、人际关系疗法，让心理咨询师帮你分析，你是如何得罪了领导？可否挽回？如何与平级别、高级别的人相处。社会干预，有可能的话调动工作，不在目前领导手下工作，也可以换工作等。

咨客：好的，谢谢。

Z医生：不客气，再见。

2 点 评[1-3]

2.1 诊断、病因与病理模式

该咨客长期在工作、家庭生活中人际关系处理不良；2年前得罪领导致工作不顺、失眠，感到难以应付工作；1年10个月前母亲自杀身亡后出现焦虑情绪，失眠加重，对母亲的去世深感内疚、自责。诊断为适应障碍伴焦虑与C组(回避型、依赖型)人格特质。

适应障碍是指在可确定的应激源出现的3个月内，对应激源表现出情绪或行为的反应，影响社交、职业或其他重要功能。C组人格特质包括回避型人格特质、依赖型人格特质和强迫型人格特质。其中回避型是指一种社交抑制、能力不足感和对负性评价极其敏感的普遍模式；依赖型是指一种过度需要他人照顾以致于产生顺从或依附行为，并害怕分离的普遍模式。

病因：①遗传因素，母亲性格急躁，有焦虑的特质；②成长环境，咨客常年与母亲同住，受母亲的影响大；胞八行末，常年接受全家人的照顾，处理人际关系的能力较弱；③应激与重大生活事件，2年前得罪单位领导，受到排挤、刁难；1年10个月前，母亲自杀去世。

病理模式：咨客的人际关系不良表现在与高级别、同级别者相处不融洽，与低级别者相处放松、自在。例如与领导、同事、妻子相处困难，感到难以应付，但与儿子、学生能搞好关系。由于人际关系不良，咨客潜意识地选择了数学和计算机这类与人交往少，与数字、机器交流多的专业。

2.2 临床治疗学

采用生物、心理、社会的综合干预。

心理咨询：①Z医生以短程精神动力学的框架解释了咨客精神障碍的来源与发展，找出了咨客人际关系中的一惯模式；②采用CBT教会咨客压力管理策略，改变自身的思考方式，应对工作生活中的压力；③人际关系疗法，用于分析咨客与领导的互动模式、积极改善与领导的关系，使其学会与平级别、高级别的人相处。

社会干预：①单位内部调动工作，避免直接与目前领导共事；②换单位或换工作，离开目前所处的压力环境。

3 问 答[1-3]

Q1：我是咨客的主诊医师，他之前主诉没有人际关系困扰，经常应酬、喝酒、打麻将，还曾经有过喝酒后的胃出血。您为什么考虑他有C组人格特质呢？

A1：这里所说的C组人格特质，是指咨客具有回避和依赖的特质。用一元化的观点来讲：①上大学选择数学和计算机专业是一种回避，因为他处理不了复杂的人际关系，所以选择与数字、机器打交道；②同样是社交应酬，他能喝到胃出血，可能是想要靠喝酒办事、靠喝酒控制自己在人际交往中的焦虑和恐惧，这是回避社交的表现；③父母和7个哥哥姐姐照顾他，养成了他从小的依赖；④婚后也与母亲同住，让妈妈从8个兄弟姐妹中选择了他，这是对母亲的依赖；⑤他通过读大学“逃”出了家庭，毕业后却没有去大城市，偏偏回到自己熟悉的地方，这也是依赖的表现。由于他的主诉不是人际关系障碍，所以不诊断为人格障碍，而诊断适应障碍伴焦虑与C组人格特质。

Q2：凡是能够达到适应障碍诊断标准的个体，一定存在人格方面的缺陷或特质吗？

A2：可以有，也可以没有。罹患适应障碍的个体，其本身常具有一定的发病基础，可以是人格特质，如C组人格特质；可以是心理弹性水平较差；可以是情绪特征，如焦虑、抑郁；可以是不健康的应对方式和心理防御机制；也可以是认知偏好，如长期的负性认知等。

Q3：即使咨客否认人际关系问题，我们仍可以按照精神动力的线索去判断他是否存在某类人格特质或障碍，是吗？

A3：对，与咨客是否承认无关。个体的行为模式与人生选择，常常是由潜意识驱动的，而潜意识过程是咨客自身意识不到的。精神动力学的作用就在于识别潜意识驱动下的一贯模式。

参考文献

[1] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册[M]. 5版.张道龙, 刘春宇, 张小梅, 等译. 北京: 北京大学出版社, 2015:278-280,662-670.

[2] 迈克尔·弗斯特. DSM-5鉴别诊断手册[M]. 张小梅, 张道龙, 译. 北京: 北京大学出版社, 2016: 166-167.

[3] 美国精神医学学会. 理解DSM-5精神障碍[M]. 夏雅俐, 张道龙, 译. 北京: 北京大学出版社, 2016: 110-111,245-246.