从复杂性辨证论治思维分析小承气汤的临床应用

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

小承气汤为《伤寒论》中阳明病实证中正阳阳明的代表方剂，其用苦寒轻下，方中大黄四两(酒洗)、枳实三枚(炙)、厚朴二两(炙，去皮)，条文共有 7 条：第 208～209 条，第 213～214 条，第 250～251条，第 373 条。传统意义上小承气汤适用于阳明胃肠热盛，燥实因热而结，痞满而实，燥虽坚但不甚严重的情况。后世医家既将其运用于治疗大便结硬、腹胀满痛的内科疾病，还将其用于治疗外、妇、儿、皮肤科等多种复杂病症。

1 复杂性辨证论治思维

“复杂性辨证论治思维”是姜建国教授结合现代复杂性科学理论和《伤寒论》的六经辨证理论提出的辨证概念。复杂性辨证论治是指用恒动性思维、变法思维、联系性思维、逆向性思维、整体性思维、相对性思维等分析处理临床疑难疾病和复杂性问题。其最大的优势是辨证思维的灵活性、变动性,不拘泥于简单、机械的常规辨证思维模式,力求避免思维上的先入为主,突破“知常”的思维范畴,形成比“达变”更为复杂、多元的辨证思维模式。复杂性思维指导六经辨证从一般趋向复杂，在分析处理临床疾病有了新的高度[1]。笔者基于复杂性辨证论治思维指导，统计和分析小承气汤病机、方药、临床应用情况。

2 小承气汤方统计方法

2.1 数据库的选择 中国期刊全文数据库(简称CNKI)。在跨库高级检索区选择关键词，输入小承气汤，选择时间，然后在匹配栏中选择精确，即可得出记载与小承气汤方有关医案的相关文献[2]。

2.2 常法辨证标准和变法辨证标准 常法辨证标准 《伤寒论》中有症有方条文中所列举的病证为常法辨证。变法辨证标准 《伤寒论》中有症有方条文中所列举的病证以外的病证为变法辨证。

2.3 统计学方法 运用Microsoft Office Excel 2003建立数据库，数据录入采用双人双录的方法核对至完全一致，采用SPSS16.0软件进行描述性分析中频数统计的方法。

表1 小承气汤常法辨证病案文献量及分布情况(n=54)

表2 小承气汤变法辨证病案文献量及分布情况(n=83)

2.4 小承气汤治疗疾病的文献量及分布情况 从上表可以看出，共统计小承气汤病案137例，其中体现常法辨证论治的文献量为54篇，占总文献量42.52%；体现变法辨证论治的文献量83篇，占总文献量57.48%；常法辨证的病名为7个，占总文献量25.93%；变法辨证的病名为20个，占总文献量74.07%。

3 讨论

3.1 小承气汤病机分析 “正阳阳明者，胃家实是也”，三承气汤同属正阳阳明方，其主证、方药极其相近，在临床运用时很难辨明，因此要充分利用复杂性辨证思维分析小承气汤病机的特殊性。小承气汤所主病机为阳明燥热与肠中糟粕初结而致鸥张不热。“阳明病，其人多汗……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，所述小承气汤病机为燥结。“阳明病，潮热，大便微硬者……恐有燥屎……少与小承气汤，……以小承气汤和之，……甚不可攻也。”此条论述承气汤的辨证，当邪热内盛而致潮热，腹气不通而致腹痛拒按，可用大承气汤泻热去实，二者应均具备，缺一便不可与之。此为较重之症，有时我们从临床也会见到不大便六七日，但并不见潮热，阳明腑实究竟形成与否，一时很难决断，可用小承气汤试探，当药后有矢气者即可判断有燥屎，此时并不可继用小承气汤，因为小承气汤力弱不足以攻下燥屎。若未有矢气者，此为燥屎并未形成，之所以不大便，只因大便头干后溏，若妄用攻下之法会损伤脾胃阳气。攻下之后津液伤，易再次化燥成实，仍需下之，但不可峻下，可予以小承气汤轻下。虽然见烦躁、心下硬的阳明里热之证，尚能食，但见脉弱者，可见腑中燥屎并未形成，须小承气汤和胃通腑得小安。当遇烦躁、心下硬、不大便切不可不与分辨就用攻下之法，要辨能食否、小便利否。小承气汤在大便难的应用中有其特异性，在其谵语治疗中也有其特殊之处。“阳明病，谵语，发潮热……小承气汤主之”，“阳明病，谵语，发潮热……小承气汤主之”。陈修园《伤寒论浅注》提出，阳明谵语者可分为亡阳而谵语者、亡阴而谵语者、亡津液而谵语者。亡阳而谵语者多为汗出过多，汗为心液，心液亏虚，心之阳无所依附而亡于外，而致神昏谵语。亡阴谵语者多为吐、下太过，阴液耗伤，且阳热盛，阴血劫阳奔于外而燥扰，此应大承气汤用之。亡津液而谵语者，阳明燥热之气为病，其人多汗，津液外出，以致胃中干燥，大便硬结，胃气不和而致谵语，以小承气汤主之。阳明居中主土，中土为万物所归，凡是表寒里热之邪，无所不化，无所不归皆从燥化为实。小承气汤作为阳明病轻下代表方，病机亦是复杂多变，在临证时在抓主病机，同时也要充分运用联系性辨证思维、整体性辨证思维、相对性辨证思维等分析处理临床疑难疾病和复杂性问题。

3.2 小承气汤方解 小承气汤由酒大黄四两、厚朴二两、枳实三枚所组成。大黄味苦寒,主泻热祛实、荡涤肠胃、推陈致新、调中化食，《神农本草经》云：“大黄主破症瘕积聚，留宿饮食”。厚朴味苦辛温,下气除满，《名医别录》云：“治霍乱及腹痛，胀满，止烦满，厚肠胃”。枳实味苦微寒,破气消痞，枳实可利气，气行胀满消，气通痛刺止，气利厚重除。大黄倍厚朴为君,气药为臣,名为小承气汤,其用行滞除满,具有泻下与和胃之功。煎服方法:三药同煎,以水四升,煮取一升二合,根据病之轻重缓急,采取不同的药量与服法[3]。方中大黄与其他两药同煎，可以减其锐性，减其峻猛之性，此为轻下之意。原文中小承气汤多次出现“和”字，如209条“以小承气汤和之”，208条“可与小承气汤微和胃气”，251条“以小承气汤少少与微和之”，此处切不可将小承气汤视为“和”剂，是与大承气汤“当下之”，“急下之”的攻法相鉴别，必须理解这种相对性论述方药运用特点。小承气者，大承气而小其制也，邪热轻无大热者，但胃中津液干大便难，用小承气微利之，和胃气，立法立方，须量其缓急、轻重而曾损之，使无太过或不及，适中病情，如果不量虚实，不分轻重，不及则不能祛除邪气，太过则大伤元气，临证审之。

3.3 变证的复杂性辨证思维 “常变法是中医辨证论治思维的特征之一,以“知常”而“达变”。所谓“常”，指辨证的常规性思维方法,即常规、常法，是逻辑思维的范畴。所谓“变” ,指辨证的变法性思维,实质是指辨证的非规律性、无序性，属辨证思维的范畴”[4]。小承气汤常规运用于大便结硬、微烦、谵语的阳明实证，但实际临床应用中不仅仅如此，涉于太阳、少阳之证亦有成效。阳明与太阴相表里，与太阳、少阳相合。阳明本气属燥，又为万物所化之中土，无论表寒里热，均可从燥化实。阳明之气遇少阳之热化，故口苦咽干。邪气陷于中土，中土不通而致腹满，少阳之三焦气不能决渎，遂致小便难。阳明与太阴相表里，阳明热邪与太阴湿土相并，阻碍气机，湿热之邪无法疏泄，发为黄疸。饮食入于胃，饮食所化之气归心，心主血脉，水谷之精通行于脉，通过脉滋养全身，当食气停留于脾胃不能散达，心神失养加之胃热上扰心神所以微烦，不能循经上行滋养头目则头眩，不能循经下行则小便难。阳明经循发际至头，寒气循胃经故头痛。阳明经起于鼻，交额中，还出挟口，阳明热邪上冲，肺受火灼而津液损，发咳。阳明经气血俱多，热甚则破血妄行，循阳明胃经上扰则鼻衄。脾失建运，胃失和降，胃气上逆发为呃逆。邪气结于中焦脾胃，必阻碍呼吸而致气短。腹满难以下通，势必上逆而为喘。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”[5]，《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生心为脾之母”[6]，子病及母，燥热蕴结脾胃，脾失和降，心神被扰或心失其所养而发心悸、不寐。上述病证虽不是传统意义上的小承气汤所治之常证，但从治疗结果可见成效。虽为变证，看似没有联系，若运用复杂性辨证思维分析可看出其本质。《素问·至真要大论》提出在辨证时要“审查病机”，在治疗时要“谨守病机”，而面对如此纷繁复杂的变证，临床上必须抓住小承气汤汤病机的核心及方药配伍的特点，运用复杂性辨证论治思维进行整体分析，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

总而言之，小承气汤虽为《伤寒论》轻下经典方，但病机、方药及变证均体现着中医复杂性辨证论治的思维，临证过程中，分析此方证切不可过于单一僵化，否则难以领会仲景《伤寒论》之奥旨，临证时分析病情、立方择药要在复杂性辨证论治思维指导下，才能随证治之。

[1]王新彦.试论伤寒论复杂性辨证论治思维及临床应用[D].济南：山东中医药大学,2010.

[2]薛清录，傅景华，王庆福，等.全国中医图书联合目录[M].北京：中医古籍出版社,1991：1.

[3]张植轩.小承气汤探究[J].北京中医杂志，1994：4.

[4]姜建国，倪方利，兰少敏.《伤寒论》的变法思维述略[J].济南：山东中医药大学学报,2001，25(1):4-5.

[5]孟昭良．用“胃不安则卧不安”之论指导临床[J]．新中医，1990(10):442．

[6]李景．失眠证从脾胃论治[J]．中国中医药基础医学杂志，2002，8(1):2．