新变革下公立医院内部审计的现状分析与思考———基于对南昌地区四家三级甲等大型公立医院对比分析

■李玉珠

随着城市公立医院改革的全面推进，2017年9月9日零点南昌地区 28所公立医院（省直 28所，市直 9所、区级 2所），同步启动取消药品加成等公立医院综合改革，破除以药补医机制，建立公立医院运行补偿新机制，强化公立医院内部管理，建立现代医院管理制度，不断改善群众就医体验。公立医院建立现代医院管理制度主要目标之一是建立公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。而医院内部审计因其职责决定了在内部监督、风险管理、增加价值等方面发挥重要作用。但通过作者对本地区四家大型三级甲等公立医院：省级两家——A医院、B医院和市级两家——C医院、D医院的现状调查，内部审计发挥的作用参差不齐。

一、调查对象、调查内容、调查方法

1.调查对象：南昌地区大型四家三级甲等公立医院，其中省属A医院、B医院，市属C医院、D医院。

2.调查内容：主要是对四家医院的基本情况、内部审计的机构设置、人员配置、制度建设、上级主管的指导和监督、开展业务工作、人员后续教育等方面。

3.调查方法：主要采用深度访谈、实地观察、查阅资料，进行总结归纳分析。

二、基本情况

四家医院都是南昌地区大型三级甲等公立医院，在职人数均在 1 000人以上，已开放床位最多 1 500张、最少 900张，四家医院共同特点是均处于二次飞跃发展阶段，同体量新院正在建设过程中，今后 1至 5年相继投入使用，医院管理将面临着前所未有的挑战（见表 1、表2）。

表1 四家三级甲等公立医院的基本概况

表2 四家医院内部审计情况

三、结果与分析

1.领导体制不同，反映单位主要负责人对内部审计的重视程度不一。

从上表 2可以看出，四家三级甲等公立医院都设立独立的内部审计机构，配备人员 2～4人。但四家医院内部审计工作的领导体制各有不同，省属A、B医院内部审计分别为单位主要负责人和党委书记领导，市属C、D医院分别为副院长和纪检书记领导。四家医院领导层次最高的是省属A，由单位负责人直接领导。

内部审计机构在很多行政单位或国有企业是通过行政权力强制推动设立的，行政权力无法解决内部审计在组织中发挥作用的问题，少数内部审计机构甚至形同虚设。公立医院几乎一样，虽然设立内部审计机构，配备相应的工作人员，但单位主要负责人对内部审计认识的程度不同会导致不同的领导体制。有些医院领导能从内部管理的角度出发认识到内部审计能够服务于组织加强管理、提高绩效和发挥增值的作用，但也有相当部分领导没有对内审引起足够重视，往往将内部审计边缘化。内部审计领导体制不同，反映单位主要负责人对内部审计的重视程度不一。

2.内部审计机制制度不健全，导致公立医院内部审计发展较滞后。

四家医院对应的省、市主管部门内部审计工作归入财务处、财审处管理，查询近3年的主管局官方网站，对内部审计工作规定主要是依据 2006年原卫生部51号令《卫生系统内部审计工作规定》制定。卫生主管部门主导的大型公立医院巡查，其中对内部审计工作开展情况督导、检查标准为“有机构、配人员，在工作”，具体配多少人，开展哪些工作也没有具体要求。四家医院制定的内部审计制度主要有《医院内部审计工作规定》、《基建、维修项目审计规定》，省属A医院还制定了《招标采购全过程跟踪审计》。

除51号令进行了原则性规定外，目前没有法律规章针对医院内部审计做出规定，而《中国内部审计准则》适用范围较广，也没有出台针对医疗行业的实施指南，相关内部审计管理机制和规章制度不健全，直接导致了公立医院内部审计发展较滞后。

3.内部审计业务范围宽范不一、与财务存在职责不清。

四家医院内部审计开展工作主要为：基建、修缮工程审计、参加院内各类招标工作、经济合同会审；财务收支审计除A医院外大多是委托第三方审计；专项审计项目四家医院除A医院开展项目较多，年4～5个、B医院几乎未涉及外，其余两家医院每年都做2～3个项目，专项审计涉及收费、资产、采购等；另外 A、B、D三家医院内审还兼有对临床绩效考核的工作量审核、C医院外包洗涤工作量的稽核。A医院对基建项目、招标采购实行全程跟踪审计，项目审计实施程序较规范，每年审计计划要经单位主要负责人审批，审计结果也得到领导重视并督促相关部门整改落实。

医院开展的内部审计业务范围宽泛不一，A医院相对较多，但与卫生部令 51号文件要求相比，都呈现不足，主要以监督为主。公立医院内部审计人员大多数是从财务人员分离出来，部分工作如稽核是从财务核算工作中划拨过来的，存在职责不清。内部审计在自身人手不够的情况下还做职责之外的事情，势必影响其它正常职责范围内的工作开展如：内部控制评价、风险管理、经济责任、绩效管理等现代审计业务。

4.内部审计人员业务素质参差不齐，年龄结构不合理，后备人才严重不足。

四家医院内审人员所学专业除省属A医院招聘一名CPA专业硕士研究生外，其余人员都是财务、护理、统计等专业，知识结构相对单一。科（处）室负责人A、 B、C三家医院是从财务轮岗到审计，D医院是统计部门调入，科员也主要是财务、经管办、纪检、医保等部门调入，省属A医院直接从院校招聘CPA专业硕士研究生已经是非常少见。四家医院年龄均偏大，接近或超过50岁的审计人员A、B、C、D医院的分别占75%、100%、67%、50%。四家医院参加过有关内部审计方面的培训也不多，约一年 1人次。大多是人绑人式的师傅带徒弟，师傅强则徒弟强，凭经验带教。

归纳总结，通过对南昌地区四家省市公立医院内部审计领导体制、内审制度机制、业务范围、业务素质和人员结构等四个纬度进行比较分析，四家医院在已开展的审计业务范围内，还是做出了一定的成绩，对医院经济业务起到了较好的监督和服务作用。在同样的外部环境下，发现A医院对内部审计工作最重视，由单位主要负责人直接领导，内部审计独立性和权威性最高，人员配备和学历方面也较好，开展业务范围较广，内部审计工作较规范，审计意见得到很好落实，较大发挥内部审计的免疫系统功能和经济卫士作用；C医院人员配置，学历水平都较好，但内部审计发挥的作用有待提高，这与领导重视程度和内审人员本身工作积极性有关。随着四家医院新院相继建成投入使用，医院管理面临集团化，如何加强内部管控，防范风险，为单位增值服务，将是各家内部审计部门要面临的课题。

四、对策与建议

2017年11月20日，由国家卫生和计划生育委员会李斌主任签发的16号令，颁布新的《卫生计生系统内部审计工作》，将于2018年1月1日起执行，2006年原卫生部51号令《卫生系统内部审计工作规定》同时废止。新的内部审计规定从总则（包含内部审计概念、领导体制、工作原则）、职责与权限、机构与人员、审计实施、审计整改、审计结果运用、奖励与处理、附则八个方面进行规范。依据即将执行的新卫生计生系统内部审计工作。针对上述公立医院内部审计现状，本人提出以下几条对策和建议：

1.单位主要负责人领导，保证内部审计的独立性和权威性。

审计领导体制是内部审计制度建构的重要基础。内部审计的领导层级越高，越能保证审计机构的独立性和权威性。万达集团董事长王健林曾在一次演讲中特别指出：万达建立了一支强大的审计队伍，我个人不分管具体业务，唯一管的就是审计部。原 51号令规定“公立医院内部审计机构及内部审计人员在本单位主要负责人或者权力机构的领导下开展工作”，新 16号令也规定“各部门、各单位主要负责人对本部门、本单位内部审计工作的有效实施负责”。从某种意义上来说，内部审计部门就是代表单位主要负责人在开展工作，是这个领导者的延伸，医院审计部门如果与被审部门的领导平级，那势必影响内部审计的独立性和权威性。医院主要负责人分管内部审计，可以最大程度上保证内部审计机构的独立性。

2.完善机制制度建设，规范内部审计工作。

各级政府卫生主管部门应单独设立由上到下的内部审计归口管理部门，形成内部审计管理体系。根据形式变化，重新制定规章制度，加强各级医疗卫生单位的业务指导和监督，特别要提出的是卫生主管部门要加强对医疗卫生单位主要负责人的指导和监督，让他们有重视内部审计工作的意识和创造内部审计工作良好环境。凡事先立，医院应通过制度来指导、规范和约束内部审计机构的工作，根据相关法律、法规修订内部审计办法和流程、编制内部审计手册等管理文件，并根据外部环境变化，持续改进。通过建立一整套内部审计制度，在业务活动过程中实现了标准和质量的统一，为加强审计工作管理奠定基础。

3.拓展内部审计工作范围，强化工作质量管理。

内部审计作为一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。它通过应用系统、规范的方法，评价并改善风险管理、控制和治理过程的效果，帮助组织实现其目标（国际内部审计师协会，2001）。目前卫生系统内部审计工作要改变停留在传统的审计领域，有计划地开展现代内部审计工作，实现审计全覆盖。增加对单位重大政策执行、经济运行绩效、领导干部的经济责任审计、内部控制评价及风险管理审计等现代化审计，尤其是我国已进入数字化经济时代，IT审计业务显得越来越重要。实施审计要增强质量管控意识，建立健全审计质量定期检查评估制度，发现问题并且及时改正，提高审计结果的准确率，确实为医院完善治理，提升管理水平和服务能力。

4.多样性的继续教育、良好的职业发展。

内审工作政策强，履职所需的专业知识、技能和实践经验要求较高。需要掌握国家政策法规动态及审计、会计、财务、基建、内控、风险管理、信息技术等方面的相关专业知识。为提升业务能力，要多种渠道、多种方式培训内部审计人员，例如参加国家会计学院技能提升研修班、卫生行业内部审计业务培训、主管部门提供业务讨论与交流平台，尤其针对 IT审计的培训，使内审人员积极了解和掌握新的审计方法与手段。为了让更多优秀的人才加入内审行业，稳定这支队伍，在目前大力推进公立医院总会计师制度背景下，借鉴国外发达国家经验，探索设立总审计师，给内审人员有个良好的职业发展。

［1］王兵，刘力云，张立民.中国内部审计近 30年发展：历程回顾与启示［J］.会计研究，2013.

［2］刘颖.公立医院内部审计存在问题及原因分析——基于对河南省公立医院的问卷调查［J］.中国内部审计，2016，（6）.