改革开放40年药品采购制度的成就与挑战

2018-01-31高和荣

人民论坛·学术前沿 2018年21期

高和荣

【关键词】药品采购制度药品集中采购两票制

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2018.21.009

药品是用来预防、诊断及治疗患者疾病的重要物质手段与载体。作为一种关系民众健康的特殊商品，药品的生产、流通与使用具有很强的专有性，药品的选用与销售充满着高度的信息不對称性，患者除了被动地接纳或放弃外并没有其他的博弈措施。这就需要政府在把好药品生产关、保证药品质量和用药安全的同时完善药品采购制度，有效管制药品的流通，规范药品采购各个环节，剥离附着在其中的价格虚高部分，切实解决民众看病难、看病贵问题。

中国药品采购制度的变迁

一个国家实行何种药品采购制度总是与该国的政治经济体制有关。新中国成立后，政府建立起与计划经济体制相适应的药品采购制度，国家对药品的生产、流通、销售与使用等环节实行全面管制，制药厂按照指令性计划生产药品，全国设沈阳、北京、天津、上海、广州5家一级药品批发站，每个一级药品批发站下设若干个二级及三级批发站，所有药品均按照政府审定的价格进行流通，从而形成纵向药品采购制度。改革开放以来，随着社会主义市场经济体制的建立，原有的统购统销药品流通模式逐渐被打破，政府逐步建立起与市场经济体制相适应的药品采购制度。

20世纪80～90年代，随着社会主义市场经济体制的建立，政府开始探索“多渠道、少环节”的药品流通体制，制药厂可以自主选择将药品销售给各级药品批发企业、医院或药店，不必按原有计划调拨流程销售药品，这在一定程度上调动了制药企业的积极性。与此同时，各地成立了大量药品生产和批发企业，但由于管控放松导致药品价格不断上涨。为此，原国家计委于1996年颁布了《药品价格管理暂行办法》，强调政府价格管理部门是药品价格的主管机关，“国家对药品实行政府定价和政府指导价相结合”，恢复对药品价格的管理。1998年底，国家发改委和原卫生部下发《关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》，明确要“重点整顿药品虚高定价，把政府定价的药品价格降到实际出厂价格的水平”。1999年底，原国家经贸委出台了《深化医药流通体制改革的指导意见》，要求改革国有大中型医药企业，建立起“产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学”的现代化企业制度，使企业“真正成为自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的法人实体和市场主体”。在那个年代，河南省率先采取公开招标的方式选出7家规模较大的药品企业作为省直医院定点采购药品企业，定点药品企业承诺让利销售，以此降低医院药品采购价格。随后，上海、广东、宁夏等地也尝试药品全省统一招标集中采购。这些地方的实践探索为后来的集中统一采购药品打下了基础。

21世纪初，随着药品分散采购所暴露出来的问题日益突出，政府在总结各地做法的基础上推行药品集中招标采购制度。2000年初，国务院颁布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，试点药品集中招标采购，提出规范药品集中招投标采购的具体办法。这年7月，原卫生部印发《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》，选择河南、海南、辽宁等省以及厦门市作为药品招标试点地区，对县以上医疗机构药品集中招标采购试点工作进行规范。

2001年11月，国务院6部委在总结这些试点省市经验的基础上出台了《医疗机构药品集中招标采购工作规范》，首次对药品集中采购进行了规范，规定政府行政部门不得包办代替或直接从事药品集中招标采购业务活动，药品集中招标采购以市（地）为最小组织单位，全国各地由此掀起一场药品集中招标采购改革浪潮。2005年底，国家开始推广四川省以省为单位的药品集中采购模式，并于2009年下发《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，要求全面实行以政府为主导、以省（自治区、直辖市）为单位的“网上药品集中采购”制度，规定集中采购周期原则上一年一次，医疗机构和医药企业必须按照药品购销合同购销药品，不得进行“二次议价”。同年8月，卫生部正式出台《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，重申“实行省级集中网上公开招标采购”政策，以省为单位的药品集中采购制度得到了认可与强化。

党的十八大以来，中央更加重视提高保障和改善民生水平，着力解决部分临床药品供应不足问题，国家卫计委等部门于2014年联合发布了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，取消低价药品最高零售限价的做法，改由生产经营者在日常费用标准内自主制定购销价格、医院直接挂网采购，而不再集中招标。2015年初，国务院发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，对药品分类采购、药款结算、药品配送、采购平台建设等进行详细规范。同年10月，“国家药品供应保障综合管理信息平台网站”正式上线开通，公布国家药品价格谈判、国家招标定点生产等重要信息，公布药品集中采购政策，展示药品集中采购经验及诚信记录，努力遏制药品价格虚高等问题。2016年底，国务院发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，公立医疗机构药品采购逐步推行福建的“两票制”经验，试图切实降低药品采购与零售价格。2017年，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，明确要“落实药品分类采购政策，提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”，严厉打击“价格欺诈、价格垄断以及伪造、虚开发票等违法违规行为”。该《意见》要求“加强国家药品供应保障综合管理信息平台和省级药品集中采购平台规范化建设，完善药品采购数据共享机制”，标志着以省级为单位的药品集中采购制度正式建立起来。

中国药品采购制度取得的成就

经过40年的改革，我国药品采购制度经历了从最初的“全面管制”到后来的“管控放开”以及现在的“集中采购”过程，探索出一条以省级药品集中采购为统领、以“两票制”为载体、压缩药品流通环节并逐步取消药品加成的药品采购之路，体现了党和政府及社会各界对药品流通管理规律认识的深化，取得了以下三个方面的成就。

以地方政府为主导解决民众的用药需求。这是由于我国各地经济社会发展水平差异较大，预期寿命不一，常见病和多发病种不尽相同，人们的健康需求、健康期待以及由此形成的用药偏好有所差别，采取全国统一的药品集中采购制度、实行全国统一的药品供应方式、供应品种及供应量不仅重回计划经济体制下药品供给的老路，无法调动药品生产及流通企业的积极性，而且不能满足各地患者多样化的用药需求。不仅如此，由于医疗保障支出及药品负担能力与地方财政支出能力有关，各地财政收入及医保收入水平不同，如果全国统一集中采购必然会出现有的省份负担不起医保药物特别费用支出，而有的省份特别是保障水平较高的省份则无法满足用药需求，尤其那些价格高、见效快的医保药物以及纯市场化药物不可能到达患者手中，满足不了经济发达省份的患者对健康生活的美好期待。当然，如果各个省份内部特别是各地级市内部再划分为若干个药品集中采购单位不仅不能形成规模效应，有些药品则可能因为用量小而容易流标，而且也不能降低药品采购价格，徒增许多用药成本。因此，我们坚持以地方政府为主导实行集中采购，将各类药物划分为基本药物、医保药物以及纯市场化药物，由各地根据地方财力实际集中采购不同类型的药物，在充分调动地方在医保用药主动性与积极性的同时，兼顾到各地群众多样化的用药需求，在较短的时间内建成了满足各地群众基本需要的药品采购体系。

以药品行业有序竞争为手段促进地方药品企业发展。由于同一种药品的配方与生产工艺相对较为成熟固定，各地中小企业完全有能力生产、销售这类药物，从而带动地方的就业、增加地方政府的财税收入。不仅如此，同一种药品也可以结合各地患者的用药习惯与用药偏好生产出不同品质、不同批号及不同价格的类型，实际上也需要以省为单位组织生产与销售，这不仅为以省为单位组织生产与集中采购药品制度的执行提供了可能，而且也给地方药品生产及销售企业的生存留有了足够的空间，促进了地方药业的发展和壮大。反过来，如果完全开放药品制造和采购市场而不加以适当的规制，极少数大型药品生产与销售企业完全可以凭借自身的优势形成对地方中小企业生存空间的碾压，使得地方中小企业无立足之地，自然就会诱导整个市场专注于生产和销售那些利润空间或市场份额最大的药品，放弃生产那些利润空间小或市场份额小的药品，进而无法满足患者差异化的用药需求。所以，药品省级集中招标采购制度的实施保护了本地中小企业的生存，带动了本地制药企业的适度竞争，进而促进企业能够生产满足本地民众需要、又保证利润增长的药品。有数据显示，本世纪初以来，得益于保护地方制药企业发展的药品生产销售政策的实施，我国制药企业特别是高新技术企业有了很大发展，医药行业中高新技术企业数从2009年的18752家增长到2016年的19279家[1]，医药工业总产值从1978年的79亿元到2008年的1萬亿以及2015年的2.87万亿元[2]，2015年底全国持有《药品经营许可证》的企业466546家。有力地带动了地方药品制造与流通企业，进而促进地方经济的发展。

以药品流通环节改革为突破口规制药品购销秩序。为了改革药品分散采购所带来的药品流通环节过多、药品价格虚高、廉价药被停售以及用药安全得不到有效保证这些难题，2006年广东省探索实行药品生产企业发货给药品流通企业开一次发票、药品流通企业将药品配送到医疗机构后再开一次发票的“两票制”改革。2010年，福建省率先全面试点“两票制”。广东、福建两省的试点改革得到了国家的肯定，国务院于2013年出台了《关于推进药品流通领域改革的若干意见》，要求扩大试点省份，2016年全国24个试点省份全部实行了“两票制”改革。“两票制”成为药品集中采购乃至整个药品流通改革的重要抓手，进而成为药品集中采购改革的方向。“两票制”的实行，可以将原来的“厂家→总代理→区域分销→连锁药店→消费者”五个环节流通模式压缩为“厂家→连锁药店→消费者”三个流通环节，在其他因素不变的前提下流通环节的减少意味着流通成本的降低进而可以抑制药品价格虚高问题。有关研究报告显示，以两票制为抓手的药品集中采购改革使得药品零售终端价格普遍下降了3%～6%，平均降幅4.39%[3]。

另外，以“两票制”为核心的药品流通环节改革由于减少了中间环节，理论上可以防止过票洗钱，在兼顾患者权益的同时保证制药企业的利益，确保企业愿意生产和销售一些廉价的药品，也不会将这类药品改为针剂进行生产和销售，从而缓解患者吃药贵问题。不仅如此，以“两票制”为核心的药品流通环节改革规范了药品销售秩序，减少了不法经销企业利用假药、次药低价竞争进而挤压正规制药企业生产合格药品的行为。

中国药品采购制度存在的不足

应该看到，以“两票制”为方向的药品集中采购制度尽管取得了一些成就，但是，现行的药品集中采购制度仍然存在以下尚未解决的难题。

以“两票制”为主的药品集中采购制度并未降低药品价格。药品价格虚高是困扰整个医疗卫生改革的难题，它是患者看病贵、吃药贵的重要诱因，为此，政府进行了数次改革并推广以“两票制”为主的药品集中采购制度。但是，由于相关配套改革跟不上，改革成效不明显，集中采购后药品价格并未真正降下来。一方面，两票制只是一种避免中间流通环节过多引发价格上涨的手段，它并不能控制住药品起始阶段的价格，即使实行了“两票制”，原来散布在各个流通环节中的成本完全可以转嫁到药品初始销售阶段，从而导致药品的销售价格居高不下。例如，有数据显示，某制药公司生产的成本为2.4元/盒的维生素D滴剂（胶囊型，24粒）销往“两票制”省份的最低出厂价为21.2元，而销往非“两票制”地区的最低出厂价仅为4.7元，同一品种、同一规格及同一批号的药品在“第一票”阶段就相差16.5元;再如海南某企业生产的注射用胸腺法新（1.6mg，冻干），成本为4.7元，销往非“两票制”地区的出厂价为30～34元，而销往“两票制”地区的高达97元[4]，销往“两票制”省份的药品出厂价格普遍高于“非两票制”省份。

另一方面，药品集中采购制度的实施无法规定出厂价的多少。虽然患者是吃药的主体与最终决定力量，但医院及医生则决定着患者要不要吃药、吃哪种药以及吃多少药，因而医院的医生特别是大医院的医生决定着药品的销售，扼住制药企业及药品采购企业的咽喉，如果得不到医院、医生的支持，药品制造及销售将举步维艰。在缺乏有效规制医院及医生行为的情况下，原来置身于销售环节的药品回扣、药品推广以及其他公关费用则前移到“第一票”的出厂价里面，因此，无论缩减到几票，哪怕采取“一票制”也无法解决药品价格虚高这个难题，药厂完全可以通过虚高标的、留足利润空间以确保医院和医生使用本企业生产的药品。因此，指望“两票制”通过集中采购无论从理论上还是从现实上都不可能真正降低药品价格，让利于民难以真正实现。

药品集中采购利用招标程序的合规掩盖了其他违规行为。药品集中招标采购是医疗机构委托政府专门从事药品集中招标采购部门以招投标形式购进所需药品，药品集中采购制度不仅能够为制药企业提供公平竞争、阳光透明的操作平台，而且也可以为医疗机构提供更多的用药选择权，努力避免药品购销过程中发生的逆向选择与道德风险，切实减轻患者的药品费用支出负担。但是，这一制度只是从程序上规范了采购行为，无法从根本上解决药品采购中存在的围标、控标、串标、陪标等违法行为。例如，就围标来说，药品招标采购时，一些投标人之间私下相互协商，约定一个价格，然后邀请其他药品流通企业以高于约定的价格投标从而确保该企业中标，还有的人同时挂靠若干家投标单位投标，形成对该药品招标的合围，实际上只是这个人在背后操控药品的中标价格;就陪标而言，政府药品招标部门与投标人之间串通一致，将某种药品的招标信息特别是标底违规传递给投标单位，投标单位找好其他参与投标的企业串通哄抬标价以便确保自己的价格成功竞标;就控标来看，参与招标的一方可以通过控制资质、控制药品参数、控制评委以及控制评分规则等方式确保某药品流通企业中标。在这些情形下，不仅政府招标部门决定不了药品的招标价格，制药企业乃至医院都决定不了药品的价格，能够左右药品销售价格的就是各投标的药品流通企业，招标只是将围标、控标、串标、陪标等非法行为合法化而已，简单地依靠招标将把药品采购引向歧途。

无法调动制药企业生产和研发的积极性。以两票制为手段的药品集中招标采购制度的实施并没有真正降低患者的用药价格，也不能提升制药企业的利润空间，原来需要企业开支的公关费用、客户维持费用以及医药代表费用等位移到招标环节的中标价里，原来由制药企业派医药代表与医院及医生接触位移到制药企业和流通企业共同派遣，原来由制药企业给医院及医生的回扣等现在也可以由流通企业承担，原来由制药企业直接列支的费用现在改为向地方税务部门购买发票、以间接的方式重复着以往的寻租行为，药品流通企业掌控药品的销售利润及其利润分配。在这种情形下，药品制造企业不需要专注于新药的研发以及新工艺的采用，只需要想方設法通过采购企业让自己的药品为医院及医生所接纳;制药企业不需要降低管理成本以应对市场的挑战，他们只需要将各种成本顺移给药品流通企业;制药企业不需要严把药品质量关，视药品质量为生命，只需要维持好流通企业、进而维持好医院及医生的利益关系即可将各类不合格药品流通到患者身上;整个医疗领域不再关注医院、医生以及制药企业的利益，一味地通过招标压缩制药企业的利润空间，通过各种绩效考核压缩医务人员的基本待遇。由此使得整个药品生产与流通市场上形成了劣币驱逐良币这一难以根治的怪象，制药企业的积极性难以真正发挥。

中国药品集中采购制度的改革

深化药品集中采购制度的全面改革，不是简单地否定以往药品集中采购中的两票制，更不是否定现行的药品流通制度，而是要把药品流通置于整个医疗卫生体系中的一个环节，从着眼于保证人民群众用药安全、切实降低患者吃药费用角度去改革现行的药品集中采购制度所存在的种种问题，找准问题的抓手与核心，明确解决这个问题的关键所在，提出深化药品集中采购制度改革的政策建议，促进药品集中采购制度进而整个药品流通制度的持续发展。

深化制药企业经营改革。制药企业是药品采购制度顺利实施的总开关，也是解决患者吃药贵这一难题的源头，只有在源头上控制好生产成本及出厂价格才有可能降低药品销售价格。为此，一方面，将散布在全国各地生产医保目录药物的企业整合为几家特大型国有企业，每一种药物由2～3家集中生产，避免同一类型、相同疗效的药品数十家重复生产引发种种恶性竞争行为。另一方面，将这类制药企业非营利化，按照非营利性要求规范这类制药企业的生产与销售，核准各种医保目录药物的成本价，规定这类药品销售给流通企业、即药品集中采购企业的出厂价（第一票）为成本价的130%，这里的30%部分用于员工薪酬、设备更新、企业维持、设备折旧等方面的支出，超出部分的收入上缴财政，从而减少制药企业逐利的冲动，在一定程度上减少了药品质量不过关的风险。另外，为了鼓励企业研发新药，再追加药品生产总值的10%投入到企业研发中去，以5年为一个周期考核研发效果，连续两个周期没有新产品的则减少研发资金的提取。不仅如此，对于常用医疗器械企业也应该采取类似的办法加以整合和非营利化改革。

加强药品采购领域改革。作为药品流通领域的药品采购是连结制药企业与医疗机构的中间环节，药品价格的虚高很大程度上都是由于流通环节所致，只有在坚持“两票制”基础上深化药品流通环节的改革，才有可能堵住药价虚高问题。一方面，将药品流通企业非营利化，按照非营利性企业的标准和要求规制药品流通企业，规定药品经过流通企业采购后到医疗机构的“第二票”价格不得超过出厂价（第一票）价格的30%，以便于药品流通企业的经营管理，年审后超出部分的利润一律上交财政。另一方面，要严格规范药品及医疗器械类的生产经营及流通企业的各种票据，特别是到税务部门临时购买的发票项目与内容要真实，一经查实按照涉嫌偷税或洗钱论处，并倒追地方税务部门的责任，从而堵住涉案单位特别是医药代表用买来的发票洗白各种不当开支这个漏洞。在此基础上逐步规范其他行业的票据开具行为。同时继续执行取消药品加成。通过深化以“两票制”为主、转变药品生产经营与流通企业性质的改革，努力避免过票洗钱问题的再度发生，确保药品价格大幅度下降。

切实调动医务人员积极性。深化以“两票制”为主的药品生产、集中采购以及药品销售改革，确实能够破除以药养医这个难题，但是却无法调动医生的积极性。医务人员靠药为生不仅与药品采购政策不规范有关，更与医务人员的薪酬偏低有关，他们的收入没有与医务人员的专业投入、职业特质相对等。按照国际惯例，医务人员工资一般为社会平均工资的3～5倍，甚至6～8倍，而我国只有一般社会岗位平均工资的1.3倍左右[5]，远低于国际平均水平，这与他们的教育投入以及工作投入不相一致。不仅如此，他们的收入与他们服务患者的人数无关，而更多地与他们开出的药品数量及总价相关。在这种情形下，医务人员倾向于接受药商的回扣，至少愿意开大处方特别是药价高以及回扣高的处方，由此致使患者吃不起藥的问题长期悬而未决。为此，要完善医务人员的薪酬制度，将医务人员的工资根据其职称或级别提高到当地同等职称或级别的机关事业单位人员工资的3倍，以达到国际平均水平的下线，保证他们完全可以不通过回扣这个非法手段就可以获得稳定而令人尊敬的收入，从而提高医务人员服务患者的积极性，让他们主动拒绝回扣。另外，严格法规制度，建立行业禁入制度，严禁医务人员接受贿赂及回扣，受贿及接受回扣根据情节可按犯罪处理，将那些吃回扣、收受贿赂的医务人员列入“黑名单”，视其情节严重程度进行不同惩戒，直至终生禁止其从事医疗相关行业的职业，使医务人员不敢接受贿赂及回扣，这样也会大幅度降低药品的流通成本，促进药品采购制度的健康可持续发展。