黄褐斑的激光治疗新进展

詹少云，李海涛，杨蓉娅

黄褐斑是一种获得性色素代谢异常皮肤病，发病机制尚不明确，主要与紫外线、遗传、内分泌、甲状腺、肝炎、局部微生态、氧自由基和光毒性药物相关。黄褐斑的治疗主要包括5方面：局部外用药物、系统治疗、光电治疗、化学焕肤及中医中药的内服外敷。虽然手段多样，但疗效并不十分满意，容易复发。近年来，运用激光与IPL治疗黄褐斑取得了很大进展，本文就目前应用最多的几种光电治疗作一综述。

1 皮秒激光

目前市场上应用的皮秒激光主要是翠绿宝石激光，激光的波长范围是532 nm，755 nm，1064 nm。皮秒激光也是调Q激光的一种，但其脉冲持续时间为皮秒级 （10-12s），只有传统纳秒级调Q激光的1/1000。脉宽越短，光能越不会向四周组织发散，因此能量更集中，可以把黑素击碎成更小的颗粒。在选择性针对黑素的同时，也激发了细胞新生，促进了胶原蛋白的生成，所以也有一定的美白嫩肤、改善细纹、细腻肤质的功效。此外皮秒激光还具有术中疼痛感低，术后恢复快及色素沉着发生率低的优点。但皮秒激光主要针对黑素，不适用于血管畸形或血管瘤等引起的红色皮损。

皮秒激光的出现为色素性疾病的治疗提供了新选择，在清除文身及一些皮肤良性色素性皮损方面已普遍开展[1]。在Chestnut等[2]及Chan等[3]的研究中，成功使用皮秒激光治疗一些皮肤良性色素性病变，如太田痣、咖啡斑和晒斑等。

近来，国内外关于皮秒激光治疗黄褐斑的研究也陆续报道。国内夏栩琼等[4]首次对 51 例黄褐斑患者进行755 nm翠绿宝石皮秒激光治疗，并进行有效性观察及治疗影响因素分析。每3周1次，5 次治疗后黄褐斑面积及严重指数（melasma area and severity index score，MASI）由（12.04±6.54）分下降至（6.8±5.63）分，下降率为 47.22%；治疗 8 周后随访，评分上升至（7.67±5.63）分。所有患者均无明显不良反应发生，未发生炎症后色素沉着及色素减退。孙慧等[5]对52例黄褐斑患者进行 755 nm 皮秒激光治疗，经4次治疗后，所有患者均获得不同程度的改善，其中12例的改善率达到60%以上，32例达到50%以上改善，无1例出现严重不良反应，同时还有改善皮肤质地的作用，90%以上的患者表示满意。Chalermchai 和Rummaneethorn[6]为探究1064 nm皮秒激光对黄褐斑的疗效，对30例泰国女性进行双侧面部自身对照试验，双侧面部随机分成试验侧和对照侧，试验侧给予1 064 nm皮秒激光治疗联合4%氢醌乳膏每日外用，对照侧只给予4%氢醌乳膏每日外用，激光治疗每4周进行1次，总疗程3次。12周治疗结束后，双侧面部的平均改良黄褐斑面积及严重指数评分（modified mealasma area and severity index score，mMASI）分别下降（3.52±1.4）分 和（4.18±2.03）分，差异有统计学意义。激光侧的不良反应包括短暂的轻度红斑和轻微的皮肤脱屑。结果提示1064 nm皮秒激光治疗黄褐斑安全有效，联合氢醌乳膏外用效果明显优于单独使用氢醌乳膏治疗黄褐斑。但该试验的不足是缺乏长期跟踪随访，故对治疗后的复发率缺乏研究。

2 点阵激光

点阵激光又称像束激光，是根据局灶性光热作用原理推出的治疗技术，分为非剥脱性点阵激光（nonablative fractional laser，NAFL）和剥脱性点阵激光（ablative fractional laser，AFL）两种。

2.1 NAFL

NAFL基于局灶性光热作用原理，产生列阵样的微小光束作用于皮肤，皮肤组织的水分吸收激光能量，形成多个柱形结构的微小热损伤区，继而激发一系列的皮肤生化反应，破坏黑素细胞。由于其不气化组织，角质层在治疗过程中不受到破坏，治疗过程中无肉眼可见皮肤损伤，对含有水分的表皮和真皮只产生凝固作用，故术后色素沉着等不良反应较少，最常见的术后即时反应包括红斑和肿胀。目前NAFL主要有4种波长包括1440 nm，1540 nm，1550 nm和1927 nm。

Maluki和Al-Sabak[7]为对比铒玻璃点阵激光（1 540 nm)和Q开关Nd:YAG激光（1064 nm）治疗黄褐斑的疗效，对29例皮肤类型Ⅲ～Ⅳ的黄褐斑患者进行了一项双侧面部自身对照实验。8次治疗结束后，接受铒玻璃点阵激光治疗一侧的mMSAI评分较Q开关Nd:YAG激光治疗侧的下降幅度明显（2.51±1.49 VS 0.72±1.60），治疗过程中除了Q开关Nd:YAG激光治疗侧出现3例短暂的斑驳状炎症后色素沉着外，未见明显不良反应。但治疗结束后3个月随访，两种治疗方法均出现较高的复发率，mMASI评分几乎均回到治疗前的基线值[铒玻璃点阵激光治疗侧：（14.89±6.11）～（12.58±6.03）分，Q开关Nd:YAG激光治疗侧 ：（15.43±6.06）～（15.0±5.54）分]。

1927 nm铥激光的出现，给黄褐斑的非剥脱性点阵治疗带来了新的选择。由于1927 nm对水的吸收要高于1550 nm激光，因此作用更表浅，主要针对表皮的色素，但该技术同样面临着复发和反弹的问题。在Lee等[8]的研究中，黄褐斑患者经过3次1927 nm铥激光治疗后，2个月后随访，整体的MASI评分获得33%的改善。但6个月后随访时，改善率下降至28%。另一项回顾性分析研究中，对皮肤Ⅱ～Ⅳ型的黄褐斑患者使用高能量高密度参数设置（能量20 mJ，覆盖率70%）的1927 nm铥激光，取得了较为持久的疗效，在后期6～12个月的随访中，一直保持53.8%的MASI评分改善率[9]。

NAFL治疗黄褐斑反应轻，恢复时间短，又较一般非点阵激光作用深，对于深部黄褐斑具有一定的优势，但有关研究仍相对较少，文献报道有效率不一。使用1540 nm掺铒点阵激光和1927 nm铥激光治疗黄褐斑虽能获得短暂的皮损清除，但治疗结束后随访3～6个月常可见黄褐斑复发[10]。

2.2 AFL

研究发现，AFL-CO2激光和Erbium:YAG激光，能直接剥脱色斑区域表皮和真皮乳头层，彻底破坏黑素细胞，对黄褐斑治疗有效[11]。

波长10600 nm的CO2激光能被皮肤细胞中的水分子强烈吸收，因此其渗透深度取决于组织的含水量而与黑素和血红蛋白无关。由于点阵技术减轻了表皮损伤，不良反应和色素脱失的发生率明显降低。Jalaly等[12]首次研究了低能量CO2点阵激光治疗黄褐斑的效果和安全性，对40例面部对称性黄褐斑患者开展了一项双侧面部自身对照实验。随机指定一侧面部接受低能量CO2点阵激光治疗，另一侧面部接受低能量Q开关Nd:YAG激光治疗。治疗间隔3周，治疗5次。2个月后随访，双侧面部的黑素指数（melanin index，MI）评分及mMASI评分与基线值相比均明显下降，而接受CO2点阵激光治疗侧的MI评分及mMASI评分下降幅度更大。治疗中均未出现明显的不良反应。可见低能量CO2点阵激光治疗黄褐斑安全有效。

皮肤中水分子对Er:YAG激光的吸收能力是CO2点阵激光的10倍，能产生更广泛的表皮组织消融，而热损伤轻微[13]。Tian[14]对2例皮肤类型Ⅲ型的中国黄褐斑患者采用Er:YAG激光联合Q开关Nd:YAG激光治疗，每周1次，连续3次。治疗1个月后2例患者均得到了明显改善，6个月随访，无复发并维持了原有效果。但此研究仅2例患者，仍需大样本的进一步研究。

剥脱性点阵激光较非剥脱性点阵激光创伤大，可损伤皮肤屏障功能，其治疗黄褐斑的远期疗效、安全性、复发率以及治疗参数的选择仍需进一步研究。

3 Q开关激光

Q开关激光主要有 Nd:YAG 激光（ 1064 nm，532 nm）、翠绿宝石 Alexandrite 激光（755 nm）、红宝石Ruby激光（694 nm）等。过去Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑可出现斑驳状色素脱失等情况，可能与光斑选择较小而能量过大，短时间内过于频繁治疗，皮肤屏障功能没有及时修复有关。目前多提倡使用大光斑、低能量、在适当延长治疗周期下多次扫描的Q开关Nd:YAG 激光，形成所谓的亚细胞损伤，在能量选择上只针对色素细胞内的色素颗粒进行选择性光爆破，而尽量避免或减少对色素细胞激活，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，同时使色素颗粒微小化，更有利于被吞噬排出。Hofbauer Parra等[15]对20例巴西女性患者使用低能量Q开关Nd:YAG 激光治疗黄褐斑，每周1次，10次治疗结束后mMASI从7.85降到4.33，效果显著，但3个月随访时复发率达到81%。实验中，无严重不良反应如色素减退和（或）色素沉着的发生。与Gokalp等[16]的研究结果类似。说明低能量模式的Q开关Nd:YAG 激光治疗黄褐斑安全有效，但单一使用时短期复发率高。此外尚有治疗间隔短、治疗次数多的缺点。鉴于此，建议在使用时联合超声导入左旋维生素C[17]、点阵模式[18]、IPL（intense pulsed light，IPL）[19]或长脉宽 Nd:YAG 激光[20]降低复发率。

有研究认为，与常规的单脉冲模式相比，使用双脉冲模式的低能量Q开关Nd:YAG 激光能进一步减轻治疗过程中的不良反应，包括红斑、疼痛感等[21,22]。

鉴于Q开关Nd:YAG 激光治疗后的高复发率和易引起炎症后色素沉着的特性，故不推荐作为黄褐斑的首选激光治疗，可作为其他光电治疗无效时的备用选择。

4 IPL

IPL是由氙灯发出的高功率普通光，波长400～1 200 nm，其作用原理同Q开关激光一样，主要通过选择性光热作用和光化学作用。根据患者肤质及皮损类型选择相应滤光片，筛选出不同波长的光用于治疗皮损。相比Q开关激光，IPL能量低、穿透力小，不易引起组织损伤和炎症后色素沉着（post inflammatory hyperpigmentation，PIH）。

Chung等[23]用一种具有多个子脉冲的新型IPL（pulse in pulse，PIP)治疗黄褐斑，这种技术将传统的一个脉宽为10 ms的脉冲均匀地分为100个脉宽为40 μs的子脉冲，通过这些被分割的子脉冲，可以降低靶组织的热损伤，从而减少对黑素细胞的激惹，温和地去除黑素颗粒。该研究中每例黄褐斑患者的一侧面部接受PIP，另一侧接受传统IPL＋低能量Q开关Nd:YAG 激光，7个疗程后，MASI值较治疗前分别下降54.4%和50.0%，均未见点状白斑和（或）色素沉着等不良反应，但＞50%（6/12）的受试者认为PIP侧治疗舒适度更高。6个月后随访，所有患者均未见明显复发。可见PIP模式的IPL治疗黄褐斑安全有效，且治疗舒适度更高，患者更容易接受。

IPL对黄褐斑有一定的治疗效果，特别是对单独使用外用制剂无效或抵抗的表皮型黄褐斑，但存在一定的复发率，因此建议在IPL治疗后6～12个月持续使用有效的外用制剂防止复发[24]。IPL对皮肤Ⅰ～Ⅲ型的表皮型黄褐斑疗效较好，但治疗后病情加重或复发仍不少见，特别是对于肤色较黑的患者，因此建议使用低能量和较长的脉冲延搁以减少不良反应。

5 问题与展望

皮秒激光概念新颖，但临床应用时间不长，疗效仍有待长期观察。而新出现的二代皮秒激光（如：PicoWay 超皮秒激光等）能显著提升疗效和治疗过程中的舒适度，有望在未来的黄褐斑治疗领域中发挥更大的效用。非剥脱性点阵激光治疗黄褐斑效果不稳定，治疗结束后3～6个月常可出现复发。低剂量的CO2点阵激光和Erbium:YAG激光治疗黄褐斑安全有效，但缺乏大样本研究。低能量模式的Q开关Nd:YAG 激光单一使用时短期复发率高，此外尚有治疗间隔短、治疗次数多的缺点。IPL对单独使用外用制剂无效或抵抗的表皮型黄褐斑有一定效果，但复发率高，慎用于肤色较黑的患者。最后，黄褐斑的复发是以上所有治疗技术都不得不面对的重要问题，目前仍没有一种激光或光子技术可以阻止黄褐斑复发。因此，联合治疗是总趋势，辅以口服药物、外用药物及化学剥脱等手段多管齐下，注意术后防晒和保湿，也是比较可行的治疗选择。