老年人房颤社区管理存在的问题及对策

心房颤动(atrial fibrillation)简称房颤,作为一种常见的心律失常,是引发心力衰竭(AF)、脑卒中、猝死等危及生命的主要疾病之一。随着社会的进步、生活和医疗水平的不断提高,我国人口老龄化进程加快,越来越多的老年人罹患各种慢性病,包括房颤。研究表明,十余年前我国就进入房颤大国的行列,>80岁的老年人房颤患病率达7.5% 以上[1]。预计30年后,我国老年房颤病人总数至少达800万[2]。房颤不仅导致老年病人出现心慌、胸闷等不适,还包括因心房附壁血栓的脱落而发生的循环栓塞事件,如堵塞脑血管可导致脑卒中[3-4]、偏瘫,甚至失去生命。反复发病和住院治疗不仅降低病人的生活能力和质量,还增加了其心理压力,增长的医疗费用也加重了社会负担。研究表明,社区卫生机构是首诊房颤病人的主要机构[5],加强和规范老年人社区房颤管理,降低房颤发病率、致残率和死亡率已刻不容缓[6-8]。

1 目前我国老年人房颤社区管理中存在的问题

1.1 社区卫生服务机构中房颤的健康教育欠缺 有研究表明,社区老人对房颤的知晓率明显偏低[9],说明我国社区房颤的健康教育欠缺,效果差,导致房颤病人对该病的知晓率低，对其危害、早期症状缺乏了解,因而不能积极参与和配合房颤的社区管理。首先,社区卫生服务机构对老年房颤病人的健康教育和宣传工作欠缺或内容过于专业,老年人难以理解。其次,多数社区老年病人对房颤的认识不足,防治意识薄弱。其主要表现为病人对待房颤的盲目大意态度,不能识别不健康的生活方式，不能规避危险因素;有些老人因传统思想、家庭等原因,抵触自己生病的事实,治疗依从性差,拒绝药物治疗,不愿意接受随访和健康指导[10]。再者,如今网络信息庞杂、良莠不齐,意见相左者、利益相关者比比皆是,易对老年病人产生诱导和误导作用,使其难以做出正确的抉择。以上原因不仅拖延老年人房颤的诊疗,还有可能加重病情发展,严重者可导致不可挽回的后果。

1.2 社区卫生服务机构医疗人员不足 目前,我国慢性病种类逐渐增多,发病率也不断升高,其管理和诊疗都需要社区医务人员的参与,无形中增加了社区医务人员的工作量和压力。近年来,随着医疗改革的不断深入,将实现分级诊疗,即包括把常见慢性病预防和控制的重心下放到社区。当前社区卫生服务机构的当务之急是人力资源短缺的问题，以现有的社区卫生服务人员数量尚不足以规范、高效地完成包括老年人房颤在内的社区健康管理任务[11]。同时,在工作量和工作压力增加的情况下,社区医务人员难以保质保量地完成社区的健康管理工作,这将导致老年人房颤社区管理工作无法深入开展。社区卫生服务机构尚缺乏一支由全科医师、心理科医师、精神科医师共同构建的医疗队伍,不能更好地服务于社区老年房颤病人。

1.3 社区医务人员专业技术水平普遍较低,老年人房颤管理中存在很多不规范的现象 现阶段,老年房颤病人的治疗目标主要包括控制心室率、心律和预防卒中[12]。目前常用的药物有华法林、倍他乐克,虽然这些药物能有效地降低心力衰竭、脑卒中、猝死等事件的发生率[13-14],但不合理用药(如使用药物种类不同、剂量不足或过量、多重用药等)易引起栓塞、出血、心律失常等不良事件的出现,因此需要专业的医师根据病人的具体情况及时调整治疗[15-16]。多数社区医疗服务机构中医务人员学历以大专为主,缺乏临床经验和规范培训,知识结构单一,其专业水平和能力与社区医疗服务的需求不相匹配。个别医务人员态度恶劣,某些不负责任的行为不但延误病人的病情,还严重损害医务人员在社区病人心目中的形象。 老年人房颤社区管理中还存在以下不规范行为,如未定期进行国际标准化比值(INR)和肝肾功能的检测,未根据CHADS2 评分对社区老年房颤病人进行危险分层;房颤用药不规范,未考虑其他合并疾病;后期随访、监督工作未到位,出现病人自行停药等情况。

1.4 社区老年房颤病人健康档案建档、随访制度不完善,管理不规范 建立健康档案是当前社区医疗机构管理慢性病的方式之一,通过建档并结合定期随访,可对老年房颤病人的病情进行动态监测,及时调整治疗方案。但是,我国社区健康档案在建立和管理中存在以下问题：(1)房颤病人档案中的内容不完善，缺少必要项目，如发病情况、既往病史、用药情况及检查结果等;(2)遗漏病人联系方式,给后期的随访工作带来困难;(3)有部分社区医务人员随意填写病人档案,信息真实性有待考证;(4)缺少专人专职负责健康档案的管理、核对、整理和汇总工作,有少登、重登和漏登等情况出现;(5)健康档案在部分社区房颤管理中流于形式,形同虚设,医师忽略查阅房颤病人档案信息,直接随访,降低随访效率[11, 17]。

1.5 政府对社区卫生服务机构投入和政策的支持不足,缺乏监督机制 近年来随着慢性病的发病率不断升高,大多数社区已开展高血压、糖尿病等常见慢性病的健康管理工作并取得不错的成效。然而政府和相关部门对老年人房颤社区管理的重要性和必要性认识不够充分,投入和支持政策力度不够大。我国正在推行分级诊疗制度,将房颤的防控重心放在社区是最合理的安排。政府将建设重心放在大型医疗机构多年,使优秀的人才和高精尖的技术设备聚集在三甲医院,而对社区医疗机构投入不足,使其无法购置新兴设备、更新陈旧设施,严重影响房颤防治工作的开展;其次,因缺乏有效的激励制度和严格的监督机制,社区医务人员工作积极性不高,常有迟到早退现象;健康管理经费被转为其他用途,甚至挪为私用。

2 老年人房颤社区管理中相关问题的对策

2.1 积极开展社区健康教育活动,加强对老年房颤病人的健康教育 房颤发病率随年龄的增长呈上升趋势,因此需加强对社区老年房颤病人的管理和健康教育。首先,对于社区老年人群的健康教育形式要多样化,如定制“漫话房颤”的宣传手册、房颤知识专刊、宣传海报、分享相关视频资料等形式普及房颤的危险因素、发病机制、临床症状、防控措施和治疗方法等知识。其次,定期召集社区老年房颤病人开办房颤讲堂,动员大家分享自己和房颤的故事,介绍自我管理的经验,这样就能加强社区房颤病友的沟通,交流防治心得。最后,鼓励病人注意饮食、适当运动、监测脉搏等,坚持健康的生活方式[9]。

2.2 增加社区医务人员数量,采取措施吸引人才 面对当前社区卫生服务机构医疗服务人员缺乏的现状,相关部门应制定鼓励和支持政策,增加对社区医疗服务机构的投入,重新调整医务人员的数量,保证合理的社区人群医护比,给予优惠的政策吸引优秀的医务人员向社区靠拢(如提高社区医务人员的薪资水平,对于从上级医院转来的优秀医务人员给予相应的生活补贴和工作上的照顾),充分调动医务人员的积极性和干劲儿(如每年度评选“社区好医生”并给予相应的奖励等),提高社区医务人员的幸福感和满足感,吸引更多的同行来社区提供医疗服务。

2.3 提高社区医疗机构服务水平,制定健全的房颤社区管理方案 为提高社区医疗机构服务水平,必须将提高社区医疗服务人员整体专业水平置于重要的战略位置。通过严格的考核制度淘汰不合格的医务人员,定期安排在岗人员分批次到上级医院进行规范化培训,内容包括房颤的识别、诊断、治疗及后期的随访沟通等医疗行为。与上级医院结为联谊,邀请专家到社区授课并与社区医务人员就房颤指南的更新、房颤治疗方案的调整、最新的研究进展等方面进行沟通,提高社区医务人员的专业素养，开阔其学术眼界,及时更新房颤相关知识。这样既有助于提高社区医务人员的专业水平,同时也提升了病人对医务人员的信任,有利于医患之间的沟通。房颤的社区管理涉及房颤的诊断、治疗、预防并发症等多个环节,需要建设一支多学科组成的医疗队伍,由全科医师、心理医师、精神科医师、营养科医师等共同参与,将病人视为一个整体,从疾病本身情况、病人心理状况、经济能力等各个方面给予综合性评估,提供身心结合的医疗照顾和个体化服务,有利于减少并发症[18],增加病人的依从性,促进医患关系和谐发展。

老年人社区房颤管理是一项持久且系统性的工程,因而需要制定一套科学规范、行之有效的管理方案。在房颤的社区管理探索中,一些社区采取了家庭医师的管理模式服务房颤病人,某些社区建立了房颤临床路径的管理模式,均取得一定成效[19]。有些社区通过对老年房颤病人进行CHADS2评分来确定危险分层,为不同危险分层的房颤病人制定不同的管理方案,如加强对高危病人的随访、复查以及心脑血管事件的评估和监测[20-21]。社区卫生机构作为房颤管理的桥梁和枢纽[22],要与病人和上级医院保持良好的沟通和联系,如有病情变化可及时转诊、抢救,避免因延误治疗时机造成不可挽救的后果。

2.4 完善社区老年房颤病人健康档案制度,加强监督 完整的健康档案对医务人员了解病人病情、进行诊疗具有重要的参考价值。社区医疗机构应设置专人负责管理健康档案中存在的各种问题,如核对、补漏信息等。目前大部分社区已配备电脑并连接了网络,给随访的医务人员配备专用的ipad,对接社区卫生机构网络,及时上传房颤病人随访信息到网上,可高效地更新病情变化,利于房颤的社区管理[23]。建立社区、医院共享的电子档案管理平台,通过协同管理,信息互通,提高诊断、治疗、转诊等医疗服务的效率;还可以通过大数据的分析处理,分析社区老年房颤病人的特点和变化趋势,为管理政策的调整提供依据。建立社区微信平台,建议病人及其子女关注该平台,定期推送病人最新的病情变化,并给出有益的建议,形成社区、病人和家属共同参与的房颤管理和干预方式,使老年房颤病人感受到来自社区医务人员和家庭的关心和支持[24]。加强对健康档案管理的监督,并定期对相关人员进行培训,增强保密意识,注意保护病人隐私,严惩将病人个人信息外泄的组织和个人。

2.5 政府及相关部门提高对社区卫生服务机构的重视,加强对基础设施的建设 老年人房颤的社区管理是一项长期的工程,需要政府和相关部门给予重视。政府及相关部门应加大投资,改善当前社区管理机构设备陈旧、常用仪器后备不足的现状,如由于缺乏相应的设备,社区卫生服务机构不能完成房颤病人INR的检查,给社区医务人员管理和监测老年房颤病人病情变化、调整治疗造成不便[25]。同时,政府及相关部门制定相关政策时应考虑其是否能够长期、稳固地提高社区管理房颤的整体水平,鼓励社会力量参与到公共卫生服务事业中,加强监督管理体系建设,保证社区老年房颤病人从以上政策中受益。

3 小结

作为老年人房颤防控的一道重要防线,社区卫生服务机构仍需要不断加强和完善自身建设。目前老年人房颤社区管理中仍存在诸多问题,包括社区老年房颤病人的健康教育欠缺,政府投入和政策支持不足,社区医务人员的数量和质量偏低,社区房颤管理过程缺乏监管,健康档案的管理不规范等。面对这些问题,社区卫生机构应加强老年人房颤健康教育、采取措施吸引优秀的医务人员、制定规范的管理方案、完善健康档案,加强监督;政府及相关部门应加强对社区卫生机构建设的投入、加强对老年人房颤社区管理的监督。本文为进一步完善老年人社区房颤管理提供参考,老年人房颤社区管理需要社区卫生机构投入更多的时间和资金，但是规范的管理可提升房颤病人的生活质量,减少心脑血管死亡、复发住院和并发症的发生率,具有远期收益。