一例糖尿病酮症酸中毒合并脑挫裂伤救治体会

杨玮琦

（无锡市解放军101医院急诊科，江苏 无锡 214000）

1 临床资料

患者，女，64岁，农民。以“多尿、多饮3年，意识模糊、头晕20h”于2017年6月12日10:40AM入院。患者3年前无明确原因出现口渴、多尿、多饮，日饮水≥6L，未引起足够重视。半年前，以上症状明显加重，体重减轻10kg，在当地医院就诊，测出血糖偏高，但未接受治疗。20h前，家属发现患者口渴多饮，日饮水8L，胃容物呕吐一次，非喷射状，多尿，伴有头晕乏力，曾跌倒一次，倒地姿势不明，左胸及左上臂有疼痛感，且间断出现嗜睡、意识模糊，无明显活动受限，无头痛。当地医院诊断为左胸壁及左上臂软组织挫伤，给予三七片（长春人民药业集团有限公司，国药准字Z22020767）口服，3次/d，建议转上级医院治疗，遂转至我院。患者既往体弱，无冠心病、高血压史，无家族糖尿病史。查体：P100次/min、T36.8℃、R21/min、BP104/68mmHg、体重33kg，反应迟钝、精神极差、营养较差、神志模糊，查体有欠合作。全身皮肤黏膜干燥且弹性差、头皮无血肿、头颅无畸形、眼球下陷、双瞳孔直径为3mm、等大等圆、光反应迟钝、胸廓无畸形、左胸壁无血肿、双肺呼吸音较粗、无干湿性啰音、心率P100次/min、腹平坦、上腹部压痛、左前臂皮肤擦伤、压痛、脊柱四肢无畸形、肢体肌力正常、存在生理反射。实验室检查：血糖：33.79mmol/L，血常规：WBC：17.05×109、HGB：126g/L、RBC：4.19×1012，电解质：K4.95mmol/L、CL101.9mmolL、Na141.8mmol/L、HbA1C9.87%，肾功能：CREA71umol/L、UREA9.89mmol/L，肝功能：ALB53g/L、TP49.39g/L、GLO20.98g/L，尿常规：浑浊、淡黄、PRO2＋、KET1＋，初步诊断：2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。入院后立即给予内科1级护理，给予吸氧、心电血压监护、血糖变化检测1h/次。给予普通胰岛素静脉泵注，5u/h，以控制血糖，减少酮体产生，另外建立两路静脉快速补液以调节电解质酸碱平衡，补液速度及胰岛素用量均根据患者实际情况调整。治疗6h后血糖值为13.4mmol/L，停止泵入胰岛素，改为10u胰岛素加500ml5%葡萄糖静脉输液。入院18h后酮症消失，血糖水平趋于平稳，于8.7mmol/L～12.8mmol/L间波动。但患者呈昏睡状，意识障碍加重，查体：T36.5℃、R20/mnin、P79次/min、BP101/60mmHg，患者入院后经静脉补充胰岛素，大量补液纠正水电解质酸碱平衡紊乱等对症支持治疗后，其血糖水平趋于正常，但患者出现意识障碍加重，右侧Gordon征（＋）、左侧Babinski征（＋），考虑为不排除有外颅内疾患。立即实行头颅CT检查，结果表明：左侧额叶大片状低密度影、右侧额颞部硬膜外有血肿、有小血肿并周围形成水肿，考虑为脑挫裂伤。家属表明患者病发时独自一人在家，分析原因可能由于患者糖尿病酮症酸中毒发生后出现意识障碍，意外跌倒从而出现颅脑损伤，并且患者糖尿病酮症酸中毒后出现的意识障碍与脑挫裂伤引起的意识障碍发生重叠，使得患者无法清晰准确地描述自身受伤过程。立即送至外科急诊并转至外科治疗，给予外科手术治疗后，患者意识模糊症状逐渐消失，预混30r 10u胰岛素，早餐前30min皮下注射8u胰岛素，同时给予以下护理措施：①将患者头偏向一侧以清除呼吸道呕吐物及分泌物。避免发生肺部感染或呼吸道阻塞；②当患者出现瞳孔、意识及生命体征改变，提示脑疝发生时立即报告医师，保持患者呼吸道畅通，将患者头部抬高15～30°逼格静脉推注125～～250ml20%甘露醇，及时降低其颅内压以预防脑疝发生；④为患者制定合理的饮食方案，告知患者控制糖、脂肪的摄入量，应以富含蛋白质、维生素的高热量食物为主。经过抢救和护理后患者血糖水平控制效果理想，术后2周患者痊愈出院。

2 讨 论

随着糖尿病患者数量的不断增长，糖尿病酮症酸中毒患者也随之增加。糖尿病酮症酸中毒的病理主要为严重失水、酸中毒、肾衰竭、循环衰竭、电解质平衡紊乱以及中枢神经功能障碍[2]。由于细胞外液高渗、酸中毒、电解质平衡紊乱加上酮体对中枢神经系统的抑制作用，患者会出现头痛、嗜睡、软弱、反应迟钝等症状，严重者甚至逐渐进入昏迷状态。研究表明，糖尿病酮症酸中毒患者中约10%会出现昏迷，70%出现神志朦胧，20%无意识改变，而该病多发于老年人群，意识障碍会导致其极易出现跌倒等意外事件，容易发生骨折、颅脑损伤等严重威胁患者身体健康及生命安全的疾患，因此需及时进行诊治。目前我国2型糖尿病患者占比较大，而农村卫生所由于缺乏血糖检测设备，基层医生对急性并发症糖尿病酮症酸中毒的认知存在一定缺陷，加上老年缓则出现意识模糊后，不能清晰准确的提供病史，导致容易出现误诊。因此，在对糖尿病酮症酸中毒患者进行诊断时要详细询问其病史，细心完成各项体格检查，对其病情变化实施动态观察，若是出现症状体征与实验室检查不完全符合或出现意识障碍加重，除了考虑为疾病本身的进展和加重以外，还要考虑并发或合并其他疾病，进一步检查从而避免出现漏诊和误诊，确保患者获得最有效的治疗。