1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔的护理

魏亚莉，董 翔

(天津疗养院心内科，天津 300381)

室间隔穿孔(VSR)是心肌梗死（AMI）常见的机械性并发症，常发生于急性透壁性心肌梗死，占AMI死亡率的1%-3%，多发生于AMI的第一周[1]。一旦发生，病情凶险，死亡率高，一旦发生，往往迅速发生心力衰竭，预后不良，内科保守治疗死亡率高达80%[2]。如经主动脉内球囊反搏（IABP）辅助和内科治疗病情稳定。加强对该疾病的全面认识，在临床中提高警惕性，关注患者症状及体征，尽早明确诊断，予以对症支持，维持循环和呼吸功能的稳定，配合急救，加强生命体征监护，提高患者生存率的重要因素[3]。2011年7月，我院收治一例急性心肌梗死合并室间隔穿孔的患者，经积极救治与精心的护理，患者病情稳定，恢复好，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女性，73岁，因发作性心前区疼痛半个月，胸闷、气短1d，突发心前区剧烈疼痛，放射至后背，持续1h，于2011年7月12日入院，既往有脑梗塞3年、支气管扩张40年病史。查体：T:36.4℃，P:88次/min，R:20次/min，BP:100/68mmHg（1mmHg=0.133KPa），神智清，端坐位，口唇及颜面无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心界不大，律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻及4-5/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，肝脾不大，双下肢无浮肿。心电图示：窦性心律，肢体导联低电压，V1-V5呈QS型。心脏彩超示，心尖部室壁瘤形成，室间隔破裂，约5-6mm。遵医嘱给予强心、利尿、抗凝、血管扩张剂、抗感染、控制心室率等治疗，并行IABP机辅助治疗。2011年7月21日行室间隔封堵术。术后封堵器正常，患者无明显胸闷、气短，术后5d停用IABP支持。术后7d行冠脉造影及PCI术，冠脉造影示：LAD中段100%闭塞，血流TIMIO级，在LAD近中段预扩后植入支架一枚。于7月31 日康复出院。

2 IABP的护理

2.1 病情观察

持续心电监测、反搏模式监测、压力监测及凝血指标监测，密切观察心电监护的频率和节律以及ST段、QRS波形变化及室性心律失常，至少每30min记录患者生命体征，注意有无出现缓慢性心律失常及快速性心律失常及其它恶性心律失常，密切观察血压以及反搏压与波型。根据患者病情检测出凝血时间、血气分析及其他检查，评估患者对反搏治疗的效果及血流动力学的动态。

2.2 末梢血液循环的观察

在反搏期间，密切观察并记录双下肢血液循环的情况，如：颜色、皮温、感觉及足背动脉搏动情况，与非术侧肢体进行比较，注意下肢的保暖，该患者术后未出现术侧肢体颜色发白、皮温低、感觉异常以及足背动脉搏动减弱或消失等末梢血运差的症状。

2.3 球囊导管的护理

保持管道通畅，检查管道衔接情况，是否有扭曲、打折、脱落。中心腔给予生理盐水250ml加入肝素2500U加压冲管，每次30min，每次10-15ml，每12h更换肝素盐水一次，保持凝血酶原激活时间（ACT）在200-300S为宜[4]，每日在严格无菌操作下更换穿刺处敷料，同时密切观察穿刺部位有无红肿、渗血及分泌物渗出，保持穿刺部位干燥和清洁。

2.4 出血的观察

使用IABP机辅助治疗期间必须使用抗凝药物。首选肝素，肝素用量过小则球囊管可能会发生堵塞，甚至导管附壁血栓，若用量过大则会导致消化道出血、颅内出血，甚至全身出血而危及生命。为了避免反复穿刺静脉，遵医嘱给予股静脉的中心静脉导管穿刺，保持导管处的无菌干燥。抽血后延长压迫时间为5min。严密观察是否有口腔黏膜出血、牙龈渗血、鼻出血、皮下淤血、血尿及便血等出血征象。该患者治疗期间未出现出血症状。

3 临床护理

3.1 基础护理

患者病情危重，需要绝对卧床休息，应限制患者活动及家属探视，保持病室环境安静，保证患者有充足睡眠。每日需进行口腔护理以防肺部感染，保持口腔清洁。病情允许的条件下，翻身扣背2h /1次，预防肺不张及肺炎等肺部并发症。因患者绝对卧床休息，术侧肢体制动，为预防压疮，给予患者使用气垫床，对患者身体受压部位进行按摩并应用保护性贴膜，保持床单位及患者皮肤清洁、干燥。

3.2 饮食护理

饮食宜低热量、低盐、低胆固醇、清淡易消化流质饮食、少量多餐、不宜过饱。高脂血症是心肌梗死的有害因素之一，所以指导患者进食低胆固醇、低动物脂肪食物，且以清淡为宜，多种维生素和微量元素的食物。由于长期卧床，胃肠功能减慢，排便习惯改变等因素容易出现便秘。嘱患者进食时以新鲜蔬菜、水果及纤维较多的食物为主，必要时给予润肠药物或灌肠治疗，严禁排便时用力。

3.3 心理护理

急性心肌梗塞发病急剧，一旦发病病情危重，患者心理压力大，存在焦虑、恐惧的心理。同时生活质量严重下降，以及保护性隔离与亲属分离等很多因素，更增加心理负担[5]。护士要向患者和家属提供避免疾病加重及预防复发的相关专业知识，并给予解释急诊IABP植入术的重要性以及必要性，从而消除患者的不良情绪，另外向患者解释过喜过忧等不良情绪会增加心肌耗氧量及心脏负担，不利于病情的治疗与康复。认真评估患者的心理状态，用和蔼的态度，亲切的语言向患者讲解好转的病例，鼓励其战胜疾病的信心，使患者有安全感，对医务人员产生信任感，能主动配合治疗。

3.4 健康教育

患者出院时应对患者的饮食、心理、用药、不良反应及适量运动等方面进行指导，告知患者出院后应逐步增加活动，不可过劳，并继续治疗冠心病，戒烟、避免过多摄入高脂类食物，定期复查并定期电话跟踪，向患者和家属宣传心肌梗死知识，一旦发现先兆症状，应立即就诊，并教会家属猝死时心肺复苏方法。

4 小 结

急性心肌梗死合并室间隔穿孔病情凶险，死亡率高，积极有效的治疗和专业的护理尤为关键[6]。 通过护士严密的病情观察，专业到位的IABP的护理，全面细致的基础护理、详细的饮食护理、真诚温馨的心理护理和健康教育，帮助患者安全度过了危险期、利于患者康复，减少住院天数。