血液透析患者内瘘闭塞的危险因素分析及防治

龙 欣，李晓莉

（广西桂平市人民医院，广西 桂平 537200）

自体动静脉内瘘是长期血液透析患者赖以生存的生命线，因具有操作简便、易反复穿刺、感染率及并发症较低等特点，因此广泛应用于临床治疗当中。然而绝大多数的患者在治疗的过程中出现动静脉内瘘阻塞现象[4]，治疗较大难度，风险较高。本次研究针对发生静脉内瘘闭塞的患者可能出现的原因加以结果分析，现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从我院肾内科选出自2015年12月～2017年12月期间发生静脉内瘘闭塞患者50例，本次研究是经过肾内科质量控制委员会同意后实施的，其中男26例，女24例，最小为20岁，最大为69岁，平均年龄52岁，慢性肾炎15例，糖尿病肾病9例，系统性红斑狼疮6例，多囊肾7例，梗阻型肾病3例。

1.2 方法

在实施动静脉内瘘手术后第6周开始穿刺进行血液透析，对于血管较好的患者，选择绳梯式进行穿刺，对于血管较差的患者，选择局部进行穿刺。内瘘闭塞诊断标准：(1)内瘘侧肢体出现水肿现象，周围血管变浅，触诊震颤减弱，听诊杂音消失。(2)透析时脉率较低，全身血流量不足。(3)经B超或CTA检查后发现内瘘动脉端出现血栓。处理：(1)用20ml氯化钠稀释20万U的尿激素后备用。(2)穿刺点：选择内瘘血栓上2cm作为本次血液透析的穿刺点，在穿刺前，用止血带在穿刺上方10cm扎好，防止尿激酶回流过快，影响药效的发挥。(3)采用5#头皮针进行穿刺，在穿刺成功后，缓慢将药液推入血管内。并在局部给予热敷及按摩，避免血栓的形成。每5分钟应检查内瘘管的通畅程度，避免出现阻塞现象。(4)诊断内瘘是否通常主要以听诊为主，在听诊听到血管杂音后，为患者皮下注射5000U低分子肝素钠。

1.3 统计分析

SPSS20.0统计分析，计量资料(±s)表示，t检验，计数资料（%）表示，x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对50例患者内瘘再通有29例，血流量250ml/分，其中6小时内就诊有16例，24小时后12例，失败21例，均24小时后发现，有4例，吻合口瘘狭窄，5例穿刺点出血，其他患者均正常。

3 讨 论

原因分析：(1)血管内血栓形成是引发动静脉内瘘阻塞的主要原因。由于透析血管内的通路变窄及吻合口附近血液流通较慢导致血管内血栓的形成，其主要机制是平滑肌增生和纤维母细胞外基质沉淀。最早发生动静脉内瘘是在术后24小时以内，出现血管打结、血管弯曲、包扎不当、吻合口瘘手术中误伤血管局部血管出现肿胀等。内科原因：由于绝大多数的透析患者受自身疾病的影响，难免会在短时间内出现滤量较大现象，在一定程度上增加晚期内瘘血栓的形成，患者体内血液流通速度变缓，周围循环血量不足，然而为血栓患者提供介入治疗后，能有效的消除血管内淤积的血液，增加血液流通速度，而对所有能引发患者出现血栓因素都能影响动静脉内瘘的阻塞[5]。(2)低血容量：周围循环的不足导致患者出现低血压，血管弹性下降，血液流通速度减慢，易出现血栓。在血液透析的过程中，往往因超率过多导致周围血压下降，血液在流经吻合口时，速度变慢，在一定程度上增加的血液的粘稠度及血栓的形成。(3)高黏滞血症：患者出现感染及高脂血症时，会增加内瘘闭塞的风险，主要原因是血管内血液粘稠度高，血液流通缓慢，在血管内易出现血栓。比如动静脉瘘中出现的局部肿胀，可促进血栓的形成。李立等研究结果表明，患有尿毒症的患者体内炎性因子会高于普通患者，在做血液透析穿刺治疗时，很多患者局部会出现红肿现象，主要是由单核巨噬细胞侵入导致血管通路变窄有关。(4)机械压迫：由于受重力的影响，导致局部组织细胞受损，血液流通较慢，也是引发动静脉内瘘阻塞的最常见原因之一。

防治措施：(1)手术要求：为了保证患者体内血液流通速度在150～350ml范围内，在术中应选取0.2～0.5的动脉口径相吻合，提高手术患者的安全性。在手术中应密切观察患者的血管，预防血管出现弯折、死结现象，避免血管内出现血栓，阻塞血管。术后在包扎的过程中，应力度适中，保证局部血液流通顺畅。(2)生活护理：训练患肢的触觉，促进周围神经的恢复[3]，禁止患肢过度用力，以免周围组织受压，增加患者的痛苦。(3)穿刺要求：由于常规穿内瘘吻合时间需要6周成熟，才可以使静脉管壁增厚管腔扩大，但由于绝大多数的糖尿病患者受自身疾病因素的影响[1]，插管时间应延长到第8周，避免过早或过晚插管，增加患者出现动静脉内瘘闭塞的风险。在插管过程中，应严格遵循无菌操作的原则，按照血管的走向实行有计划的插管，增加插管的安全性，预防血管内血栓的形成，提高患者的插管效果。(4)透析要求：为了避免患者因过度超滤出现血压下降发生，在透析过程中，应严密观察患者血压变化，对于血压下降较快的患者，用高渗糖水静脉推注，若患者压下仍有下降的趋势，应立即停止透析及时回血。对于血液粘稠度较高的患者，应给予阿司匹林药物治疗。(5)局部溶栓治疗：对于内瘘阻塞时间在24h以内的患者，可采用溶栓治疗。引起血管内血栓的原因有很多，只有在透析过程中保护好静脉，才能避免动静脉内瘘的发生[2]。