心血管疾病患者要做好睡眠管理

□北京大学人民医院心血管内科副主任医师 丁荣晶

有心血管疾病的患者出现失眠症状，当达到失眠症诊断标准或失眠问题严重时，常伴随心理、社会功能受损，并导致心血管疾病加重，这种情况被称为心血管疾病相关失眠。心血管疾病患者的失眠与原发性失眠比较，有其独特的特点，它常与心血管疾病的症状、病情严重程度和治疗相关，对其处理不同于原发性失眠，须积极治疗心血管疾病和失眠症状。

心血管疾病患者为失眠高发人群

失眠的定义为在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生睡眠持续时间、睡眠效率和质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒，或自觉睡眠明显不足等。有调查显示，社区人群失眠发生率为12%，心肌梗死患者发病前自述失眠率为50%，而其他疾病自述失眠率为33%；另一项研究显示，432例原发性高血压患者中，失眠患病率女性为60.9%，男性为38.7%，远远高于普通人群。

心血管疾病与失眠的关系密切。研究发现，失眠是无心脏病史老年人发生首次心肌梗死的独立预测因素，也是心肌梗死后抑郁的标志之一；在睡眠时间减少的失眠症群体中患高血压病的风险最大；改善失眠可降低未来12年脑血管疾病的发病率和死亡率。

鉴于心血管病患者失眠发生率高，对心血管健康造成威胁，患者应对失眠问题给予足够重视，早期进行有效的预防和控制。

治疗从系统评估开始

心血管疾病患者发生失眠的原因包括：心血管疾病各种症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适症状所致失眠、因疾病发生焦虑抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。常见的失眠类型包括：难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征。因此，治疗应该从对心血管病患者的系统评估开始。

与失眠相关的评估内容有——

1.病史：临床症状、治疗措施和效果、合并症、个人史（酗酒、性格特征）、家族史（冠心病，高血压，精神障碍、失眠等）；

2.体格检查：心血管系统和神经系统的体征；

3.辅助检查：血液检查、心脏超声，必要时行冠状动脉CT、脑CT和多导睡眠记录仪检查；

4.精神状态评估：焦虑、抑郁、紧张、担心等；

5.使用症状量表评估患者的失眠和精神心理状态：如匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、综合医院焦虑抑郁量表（HADS量表）、Zung氏焦虑抑郁量表（SDS、SAS量表）等；

6.完成1～2周的睡眠日记，包括上床睡觉的时间、早上起来的时间、夜间入睡潜伏期（指在灯熄灭后到睡着的时间）、夜间入睡后又醒来的次数和累计觉醒的总时间、最后醒来的时间、午睡或打盹累计时间、用药情况及睡眠质量。

经过上述评估后，根据失眠原因（同一患者可能有多种原因）给予对症治疗。治疗原则包括：积极治疗原发病，纠正导致失眠的症状，缓解精神心理障碍，缓解失眠及其伴随症状。

【病例】

老年女性，既往有高血压病史20余年，因血压控制差来诊。询问病史，患者坚持服用两种降压药物，生活规律，无不良嗜好，坚持适量运动，饮食素淡搭配，无夜间睡眠呼吸暂停，但夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每晚口服艾司唑仑2片和思诺思1片，一夜睡眠时间仅2～3小时，白天精神差，乏力，容易发脾气，血压波动大。给患者调整降压药物，同时处方镇静安眠药物氯硝安定1片，睡眠好转，出现腿软乏力症状，减半片后好转。但2个月后药效减退，又改为咪哒唑仑1片/日，睡眠略有好转1个月，但又出现急躁、坐立不安、紧张等症状，开始整晚不睡觉，加用赛乐特半片联合咪哒唑仑1片/日后睡眠逐渐好转，血压得到平稳控制。

从这个病例可以看出，患者的高血压控制差与失眠密切相关，而失眠又与患者的焦虑情绪密切相关，所以控制血压平稳，需从缓解焦虑情绪开始治疗，通过治疗焦虑，改善了睡眠，最终改善患者的血压水平。

安眠药注意事项多

患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药物，要短程、足量、足疗程，常用药物有苯二氮卓类（安定、佳静）、非苯二氮卓类（NBZ）或5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。

在使用镇静安眠药物的过程中有以下几点注意事项——

1.注意药物相互作用：抗焦虑/抑郁药物对肝脏细胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、维拉帕米、普奈洛尔、倍他乐克、华法林、氨茶碱等药物浓度。应尽量选择药物相互作用少的药物，如黛力新、舍曲林及西酞普兰。

2.应注意药物对QT间期（心电图中从QRS波群的起点至T波的终点，代表心室除极和复极的全过程所需的时间。它的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长）的影响：三环类抗抑郁药物可延长QT间期，导致恶性心律失常风险，冠心病患者应避免应用。

3.注意药物导致体位性低血压：作用于去甲肾上腺素受体的药物可导致体位性低血压，如曲唑酮、米氮平和文拉法新，应用时要慎重。

4.注意利尿剂的应用时间：注意不要在夜间应用，以免因夜尿过多影响睡眠。

5.长期频繁使用苯二氮卓类药物可能干扰降压药物的疗效，故建议低剂量使用。

6.丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药物可引起血压升高，不建议应用。

7.利尿剂、ACEI、ARB、β阻滞剂、钙离子拮抗剂均可导致失眠，失眠严重时适当调整降压药物种类。

8.苯二氮卓类药物连续使用不超过4周。应注意非苯二氮卓类半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重，故停服半衰期短的药物，需逐步减药直至停药，如劳拉西泮。

9.用药的同时不可饮酒、喝茶、饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危险性。

10.一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用另两种镇静安眠药物。每种药物都尽量用最低有效剂量。鼓励采用新型抗抑郁药如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、黛力新，因其副作用较小且成瘾性很低。

总之，心血管疾病患者应用镇静安眠药物时有极强的个性化要求，需根据年龄、过去疗效、药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，由专业医生选择合适的药物。所以，患者一定要遵医嘱用药。