特殊部位异位妊娠25例临床分析

张 静，蒋 洁，刘晓英，杜善平

(陕西省人民医院，陕西 西安 710068)

异位妊娠俗称宫外孕，因受精卵在子宫腔以外着床而得名，是妇产科常见的急腹症，其发病率占所有妊娠的0.5%～1%，输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，占95%[1]。其它部位的异位妊娠如宫角妊娠、卵巢妊娠、子宫瘢痕妊娠、腹腔妊娠等统称特殊部位异位妊娠。特殊部位异位妊娠由于发病率低，症状、体征不典型，早期诊断困难，且常出现误诊，影响患者治疗，甚至处理不及时而危及生命。现回顾性分析陕西省人民医院2014年12月至2016年12月25例特殊部位异位妊娠临床资料，探讨其临床特征、误诊原因及治疗情况，以期为异位妊娠的临床诊治工作提供一些参考资料及补充。

1资料与方法

1.1一般资料

收集陕西省人民医院2014年12 月至2016 年 12月共收治异位妊娠 215 例，其中，特殊部位异位妊娠 25 例，占同期异位妊娠的11.63%，全部经手术及病理确诊，对所有临床资料行回顾性分析。其中瘢痕妊娠 5例、卵巢妊娠 6 例、宫角妊娠 9 例、残角子宫妊娠2例、子宫肌壁间妊娠1例、异位输卵管妊娠妊娠2例。患者年龄 16～43 岁，平均年龄(32.18±6.39)岁。

1.2统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料使用χ±S描述，计数资料组间比较用χ2检验，设P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1生育史及手术史情况

25例特殊部位异位妊娠中有7例既往无生育史，本次为初次妊娠，5例已生育，但无流产史，13例(52.00%)均有1次以上流产史，其中2例放置宫内节育器，1例行输卵管结扎术；25例患者7例(28.00%)有盆腔手术史，(包括5例剖宫产，1例子宫内膜异位囊肿剥除，1例宫外孕输卵管切除)，另有1例曾行宫外孕保守治疗，其余均无手术史，其中子宫瘢痕妊娠均为剖宫产术后。

2.2临床症状及诊断情况

25例患者中18例(72.00%)有明显停经史, 停经时间35～70d，其中异位输卵管妊娠停经时间最长，其次是子宫肌壁间妊娠，卵巢妊娠平均停经时间最短；10 例(40.00%)有腹痛，除异位输卵管妊娠初为上腹痛后转移至全腹痛外其余均呈持续性下腹隐痛伴加剧或突发下腹剧痛，其中卵巢妊娠腹痛发生较早，症状最明显；17例(68.00%)有不同程度的少量阴道流血。详见表1。

25例患者中22例拟诊异位妊娠，2例误诊异位妊娠以外疾病，其中1例子宫肌壁间妊娠初误诊为宫内孕，反复诊刮清宫后血β-人绒毛膜促性腺激素不下降后又曾误诊为妊娠滋养细胞疾病；1例异位输卵管妊娠因术前未发现子宫畸形，输卵管异位，仅拟诊为腹腔出血待查。25例患者中仅7例术前定位诊断准确，术前定位准确率仅为28.00%，同期190例输卵管妊娠中有112例经手术治疗，其中有110例术后病检证实术前定位诊断准确，其术前定位诊断准确率为98.21%，卡方检验比较二者差异，特殊部位异位妊娠术前定位诊断准确率明显低于同期输卵管妊娠术前定位诊断准确率(χ2=75.285，P=0.000)。25例特殊部位异位妊娠中，瘢痕妊娠诊断率较高，基本术前B超均能诊断；其次是宫角妊娠，术前定位误诊率为22.2%，其余术前定位误诊率极高，均为100%。5例卵巢妊娠4例误诊为输卵管妊娠，1例误诊为宫内孕并黄体破裂；9例宫角妊娠2例误诊为宫内孕，人流未见绒毛，2例残角子宫妊娠误认为输卵管妊娠。

表1 25例特殊部位异位妊娠临床症状及误诊率[n(%)]

2.3治疗情况

5例瘢痕妊娠均行子宫动脉介入栓塞术后行B超引导下清宫，术中出血约20mL，术后病检见绒毛组织，术后10天复查无残留。不良反应：所有患者均在术后3天内感不同程度腹部及臀部疼痛，给予止痛对症治疗后好转；1例术后持续3个月感到一侧下肢感觉减退，考虑局部血管栓塞，给予保暖、促血液循环等治疗后症状改善；5例卵巢妊娠患者除1例行开腹卵巢楔形切除术，其余4例均行腹腔镜下卵巢楔形切除术，术后均经病理诊断证实；9例宫角妊娠患者，2例误诊为宫内孕，清宫后未见绒毛，腹腔镜下行宫角切开取胚术，7例患者B超确诊后5例患者在B超引导下行负压吸引术(其中2例术前给予甲氨蝶呤50mg/m2肌肉注射)4例成功，1例子宫穿孔行腹腔镜下病灶清除+修补术，2例患者直接行腹腔镜下宫角切开取胚术，1例子宫肌壁间妊娠开始误诊为绒癌，宫腔镜下病灶清除术，病理证实确诊，术后痊愈；2例残角子宫妊娠行腹腔镜下残角子宫+同侧输卵管切除术；2例异位输卵管妊娠妊娠行开腹异位输卵管妊娠切除术，术后病理证实。

3讨论

异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，近年来，由于流产、盆腔手术等原因造成妇科炎症发病率的升高，避孕方法的不当应用，剖宫产比例上升、诱导排卵方法应用及 “试管婴儿”的开展，使得异位妊娠发病率有上升的趋势，同时特殊部位异位妊娠发生率也呈逐年上升，国内文献报道占同期异位妊娠的4.85%～10.11%[2]，陕西省人民医院特殊部位异位妊娠占同期异位妊娠11.63%，略高于文献报道，可能由于陕西省人民医院为三级甲等医院，所收治的异位妊娠妊娠多为一些基层医院处理棘手的特殊部位异位妊娠所致。而在同一时期，异位妊娠破裂的死亡率明显下降，这得益于诊疗技术的发展以及急救体系的建立和完善，提高了诊断能力，使得异位妊娠在破裂前得以早期诊断并及时治疗。然而，特殊部位异位妊娠由于症状不典型，易于同其它疾病造成混淆，给早期诊断造成困难。所以，及时总结特殊部位异位妊娠的临床特点，对异位妊娠早期诊断及治疗显得尤为重要。

3.1子宫瘢痕部位妊娠

子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar preancy，CSP)由 Larsen and Solomon 1978 年首次报道，是指孕卵着床于子宫瘢痕处，在人工流产时引起瘢痕破裂导致大出血，甚至死亡，以往是一种罕见的剖宫产远期并发症[3-5]，但近年来由于剖宫产率上升及二孩政策放开，其发生率逐年上升，因此对有子宫手术史而再次妊娠者，在人工流产时要高度警惕。其诊断主要依据 B 超检查，由于超声诊断技术的不断提高，CSP一般不难诊断。临床上一般将CSP分为3型[6-8]:Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型；Ⅲ型：包块型或类滋养细胞疾病型，此类型可以是前两型瘢痕妊娠清宫不全或不全流产后残留胚胎组织继续生长后形成的，超声图像难以与妊娠滋养细胞疾病区别。主要的治疗方法有全身或局部药物+清宫术、子宫动脉栓塞术+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫修补术等。治疗时尽可能保留患者生育功能，子宫切除术只是在子宫破裂，大出血需要挽救生命时才考虑。陕西省人民医院5例患者均采用子宫动脉介入栓塞术+清宫术，成功率高，术后出血少。

3.2卵巢妊娠

卵巢妊娠较为少见，易与输卵管妊娠、黄体破裂混淆，陕西省人民医院5例卵巢妊娠术前均考虑为输卵管妊娠，腹腔镜探查后才定位确诊。与一般的输卵管妊娠相比，卵巢停经时间较短，甚至没有明显停经史，腹痛及腹腔出血情况发生早。手术是其主要治疗方法，一旦确诊应立即手术，多采用卵巢楔形切除或修补术，术中尽可能保留正常卵巢组织[9]。

3.3宫角妊娠

宫角妊娠是指孕囊种植于宫角部，尚未达输卵管间质部。宫角妊娠与正常妊娠在解剖上没有绝对界限，所以常常误认为是宫内孕[10-11]，本组9例宫角妊娠2例误诊为宫内孕，人流未见绒毛，腹腔镜探查手术确诊。所以，在人工流产，尤其是术前考虑孕囊位置较偏时最好采取B超引导下清宫，提高成功率，术后一定行病理检查是否有绒毛，避免延误治疗。对于术前已确诊宫角妊娠并要求保留生育功能，尤其是孕囊偏向宫腔生长者，可在B超监测下清宫，必要时术前给予服用米非司酮，提高手术成功率，减少出血。清宫应在可以手术准备充分的前提下进行，一旦发现子宫穿孔或破裂可能应立即腹腔镜或开腹探查。

3.4子宫肌壁间妊娠

子宫肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌壁间着床、生长发育，与宫腔、输卵管均不相通。根据文献报道，其发生率仅为1∶ 30 000妊娠，极为罕见，发生率多与宫腔操作、辅助生殖技术应用、子宫内膜异位症等有关[12]。本组此例患者就是多次妊娠，反复人流导致子宫内膜受损,使受精卵从损伤处着床进入子宫肌层继续生长所致。本病术前很难明确诊断，易误诊为不全流产、妊娠滋养细胞疾病等。尤其是误诊为绒癌，盲目化疗给患者造成身心巨大伤害。所以，对于反复清宫未见绒毛，阴道持续流血，血β-人绒毛膜促性腺激素持续升高的患者，尤其是既往有多次宫腔操作病史者应考虑此病可能。

3.5残角子宫妊娠

残角子宫妊娠是指受精卵着床、发育于残角子宫的特殊异位妊娠，初产妇多见。由于其发病率极低，文献报道仅占总妊娠的0.71/100 000～1.49/100 000[13]，B超及临床医师缺乏经验；加之其早期无特异表现，查体阴道及宫颈正常，故极易误诊。陕西省人民医院2例残角子宫妊娠术前均误诊为输卵管妊娠，腹腔镜探查确诊。手术探查通过辨别孕囊与圆韧带位置关系来与输卵管妊娠鉴别，残角子宫妊娠孕囊位于同侧圆韧带附着点外侧。残角子宫妊娠一旦确诊，应立即切除残角子宫，同时切除同侧输卵管，平时其它手术探查中发现残角子宫，尤其是Ⅰ型、Ⅱ型残角子宫，也均应行残角子宫及同侧输卵管切除，以防以后发生异位妊娠的隐患。

3.6异位输卵管妊娠

异位输卵管妊娠国内外文献鲜有报道，陕西省人民医院发现2例，患者均有停经史及血β-人绒毛膜促性腺激素阳性，不同于一般的异位妊娠的是：反复B超检查宫内外均未见孕囊及包块，疼痛部位、起始部位及显著部位均是一侧上腹部，而非盆腔或下腹部。两例患者行剖腹探查，均发现子宫一侧宫角呈盲端，该侧输卵管及卵巢异位于同侧髂窝处，孕囊种植于该侧异位输卵管，同时异位附件同侧腹膜后可触及肾形脏器(异位肾)。当育龄期妇女，血β-人绒毛膜促性腺激素、尿妊娠试验阳性，即使盆腔B超宫内外未见明显孕囊时，也有宫外孕的可能；由于泌尿生殖系统胚胎起源相近，当患者合并泌尿系统畸形时，要高度警惕生殖系统畸形可能；在对待腹痛、腹腔出血患者，查体时尽可能详细，不能仅仅检查下腹部及盆腔。

综上所述，异位妊娠临床表现与体征变化多样，易与多种疾病相混淆，尤其是一些特殊部位的异位妊娠发病率低，症状不典型，极容易误诊。临床医师在工作中应尽可能详细询问病史、查体全面，对于有多次宫腔操作史、 盆腔炎症、 腹部手术史及发育畸形者应加强重视，对高度怀疑者尽早行剖腹探查或腹腔镜检查术，尽可能将患者伤害降至最低。

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