对中医急诊医学教学的思考

100091中国中医科学院西苑医院急重症教研室

急诊医学是新兴的、多界面的临床医学专业学科，与临床各专科既密切联系，又有其自身独特的理论体系。该学科的特点是高度时效性，即用最短的时间、最快捷有效的方法稳定病情，减轻痛苦，挽救患者生命。中医急诊医学是在中医理论指导下，运用辨证论治方法对急危重症发生、发展变化规律和诊疗技术和救护措施进行研究的学科，不仅需要运用现代医疗技术和手段，而且体现中医学临床技术的最高水平。社会迫切要求从事中医急危重症专科的医师具备缜密的急诊临床思维能力，融合多学科知识网络体系，掌握先进监测手段和中西医急救技术，进而形成一支反应速度快、应变能力强、知识全面和训练有素的中西医结合急救专业人才。因此，如何培养这种专业型复合型急救人才是中医急诊医学持续发展不可或缺的基础环节，目前已成为中医急诊教学领域不断探索的关键问题。

借助北京市中医管理局开展的中医住院医师规范化培训三优教学团队建设工作的契机，结合以往教学工作，谈几点自己对中医急诊教学工作的思考和体会。

班主任带教制度，强调教学落实到人

针对培训系列人员来自不同医院、临床层次参差不齐的情况，我们对每批次培训人员设定班主任，一般由高年资并对教学工作有热情的临床医生担当，由他们安排学生在科室的理论课程和实践课程的练习、答疑解惑和出科考试等一切学习任务。做到教学落实到人，尽量根据每位学生的要求进行针对性授课。同时，班主任能及时掌握参加培训学生思想动态、了解他们的需求，使每个人都具有较好的归属感，从而加强培训效果。

强化中医诊疗特色，坚定运用中医信念

中医急诊学在中医学理论体系形成过程中具有重要地位，不仅具有自身独特、完整的理论体系，而且积累了丰富的临床经验。无论是对急危重症的认识、急救技术的应用，还是在中药治疗方面，中医在急救医学的发展史中都有不可磨灭的贡献。早在《灵枢·厥病篇》中提出了“真心痛”的概念，对其预后的认识有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的描述。而在《医学心悟》中对心痛和真心痛均做了介绍，这对现代临床急诊胸痛的鉴别诊断具有指导意义[1]。此外，《金匮要略》记载抢救猝死实施的胸外心脏按压术就是现代心肺复苏术的雏形[2]，《外台秘要》中记载的导尿术也是一项中医急救操作技术[3]。作为中医第一步急救著作的《肘后备急方》中有以青蒿榨汁治疗疟疾的记录，经过国人屠呦呦的研发得到世界公认。这些不断努力让人们重新认识到祖国传统医学的博大精深。然而，随着现代急诊医学的迅速发展，西医救治措施和急救技术设备充斥着大多数中医院急诊科，祖国医学对急危重症疾病的救治理念、操作手段和辨证论治未得到研习和传承，使得部分学生对中医急诊丧失信心[4]。因此，需要我们从对中医古籍的挖掘学习、新近编撰的中医急救教材和现代著名医家经验总结中汲取经验，结合中医急救治疗有效病例和疑难病案讨论，强化以往所学基础知识，同时找寻中医中药在治疗过程的优势和特点，拓展中医望闻问切的视野，逐步建立学生对急救中药制剂疗效信心和急诊中医诊疗特色的认同感，进而树立愿意为中医急诊事业贡献力量的信念。

模拟教学分层应用模式，突出因人施教原则

美国医学教育家G.Miller提出的评估临床能力标准化的金字塔原理认为，医学生学习过程中由知识积累到临床实践训练的能力发展可分为4阶段：最底层是专业理论知识，第二层是应用能力，第三层是操作表现，最顶端是真实工作环境中的实际表现[5]。在中医急诊教学中采用模拟教学分层应用模式对学生临床实际工作能力进行考核评价。具体来讲，对于不同学习层次的学生(本科生、研究生、规培住院医师、进修医师和高年资主治医师)采取与之相对应的医学模拟技术辅助临床教学。例如，在理论学习阶段，多采取书面、多媒体教材或视频资料以及模拟人进行深静脉置管或气管插管操作。由理论阶段上升至实践阶段，选择标准化病人、心肺复苏仪等进行模拟教学训练。再如，针对实习第1个月，将学生安排至学校的临床技能培训中心，选择模拟人进行包括针灸取穴、胸腹腔穿刺和胸外按压的模拟培训；而在实习第2个月，可模拟真实场景，对真实患者进行望闻问切、辨证论治和理法方药的中医处理，同时进行视触叩听、理化检查分析和西医药物处理的测评，着重培养学生的急诊临床思维能力和实践操作能力；临床实习结束后，再对学生进行中西医临床理论知识的考核。通过这种模拟教学分层应用模式，保证具有不同背景的培训学员(包括基础参差不齐、临床需求各异、所学专业不同、从事专业有别)在一定时间内掌握急诊临床工作的核心部分。

情景式教学模式，激发学习兴趣和动机

传统的课堂授课方式是以教师为主导，重视知识点的讲授，这很难启发学生主动思维、调动学习积极性，单纯强调知识点的记忆，导致学生容易形成死记硬背的学习惯性，缺少创新意识和能力培养。同时，中医急诊学是一门强调理论与实践相结合的临床学科，培养学生的急诊临床思维能力和良好的动手能力就贯穿于整个的教学工作中。基于此，我们引入了情景式教学方法。情景式教学方法源于案例学习法，以案例为基本教材，将抽象的理论概念置于具体情况下加以阐述，让学生尝试在分析具体案例中独立做出判断和决策，培养学生运用所学理论解决实际问题能力的一种教学方法[6]。我们在课程设计中通过场景模拟、疾病模拟、临床病例模拟等方式让学生亲身参与接诊、查体、诊断和治疗的每个环节，有意识地培养学生中医临床辨证思维观，从而达到提高理论水平、操作技能、沟通技巧和团队合作的目的。此外，我们还将各种操作中枯燥的知识点以视频形式进行模拟以激发学生的学习热情，通过对操作技术的适应证、禁忌证、操作步骤以及并发症的处理等情况的展示，使学生在接触病人前就已经熟悉并掌握，做到成竹在胸地进行每项操作，而不是盲目操作导致失败而丧失信心。目前，中医急诊以中西医结合并重，采用西医辨病和中医辨证相结合的方法，在救治过程中突出中医特色，尤其在对内科急症，如高热、呼吸衰竭、抽搐、心力衰竭等方面治疗。

中医急诊医学是一个新兴的医学学科，中医急诊医学教育在理论、方法、应用和评价方面也都处于起步阶段。如何培养中医急诊学生，目前尚没有系统规范的教学方法和培养途径。通过北京市中医医疗机构三优教学团队建设的契机，从中医急诊住院医师规范化培训做起，在中医急诊教学的探索和尝试中不断完善我们的培训体系。在这个过程中，教学相长，培养中医急诊人才的同时，打造我们的师资团队，通过系统学习和不断完善逐渐形成良好的教学团队。