整合医学在疗养院健康管理中的实践探讨

范为群，郭君萍，钱 玥，骆 宏

(1.杭州市五云山疗养院 健康管理中心，浙江 杭州 310008；2.杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310015)

慢性病是由基因与环境因素共同作用的结果，被认为是症状延迟发作的行为依赖性疾病，其特点是没有明确的起点与终点，并与生活方式密切相关，持久反复，难以根治，甚至不断恶化。现行的医疗干预始于病理症状与体征出现之后，存在治疗滞后、效果不佳、管理不善以及反复发作等问题，并且可能导致严重的并发症，降低患者生活质量，提高其死亡率。疗养院在健康管理的实践中，融入整合医学(holistic integrative medicine, HIM)理念，探索建立防控慢性病和促进健康的新型健康照护模式。其是以人为中心，健康为导向，将人作为包括身体、心理、精神、社会、环境以及生活方式的有机整体，对医学各领域先进的知识理论和临床各专科有效的实践经验进行整合的服务[1]。医生全面了解服务对象，对其健康需求做出反应，强调治疗中的关系，并使服务对象参与医疗决策，进行持续生活行为方式改变，实现健康最佳状态或者康复[2]，现将经验介绍如下。

1 建立“检测-评估-干预”整合式健康管理服务模式

慢性病形成因素包括遗传、社会、气候、医疗条件以及个人生活和行为方式。因此，健康管理需要收集完整的健康信息，对健康状况及其影响健康的危险因素进行全面的检测、评估，通过制定健康管理方案，实施有效干预。随着基因检测、功能医学、临床检查以及评估问卷等更多检测方法应用于临床，为精准健康管理提供了更全面、更可靠依据[3]。本院通过引进先进检测手段，优化检前-检中-检后流程，形成整合式的健康管理模式。检前包括健康宣导、填写健康体检自测问卷及一对一的健康咨询，筛查疾病风险，了解服务对象的健康需求，制定个体化健康体检方案；检中开展多维度健康检测与评估，除医学检查检验以外，还包括心理与行为、营养与饮食、运动体适能、生活质量以及中医体质辨识等，整体、系统评估健康状况及影响健康的危险因素；检后与服务对象澄清健康管理目标，服务对象参与制定健康管理方案，协商个体化健康计划，包括临床治疗、中医中药、运动与体疗、饮食与营养补充剂、身心治疗以及健康自我管理、生活方式改变等咨询服务，由健康教练提供持续的后续服务[4]。疗养院地处环境优美，具有良好的自然养生因子和人文环境，为整合健康医学提供最佳治疗场所。

2 整合式健康管理服务以人为中心

医务人员与服务对象讨论健康管理目标和预期结果，共同决策健康管理方案，协调整合医疗照护，提供身心健康支持，搭建服务对象与医疗之间的桥梁[5]。在以人为中心的服务模式中，需要在服务对象上投入更多的时间，通过知识、技能、态度以及自我觉察等影响服务对象自身的行为，提高生活质量。研究显示以人为中心、增能-赋权，能改善与服务对象之间的治疗关系，增加服务对象疾病预防和健康促进的行为改变、医疗依从性、服务满意度以及目标设定和实现目标的可能性，并且通过有效的健康干预措施，更能促进服务对象健康行为的改变，提高健康管理的成效[6]。疗养院在健康管理的服务中，将健康访问 (health visit)导入院前、院中、院后服务的各环节，从访问前的准备、访问中的服务要点到访问后的持续跟踪，形成了合作性照护服务模式-自我管理支持循环系统，其目的是使服务对象了解自己的健康状况，在健康管理中是积极的参与者，而不是被动的接受者，从而实现以疾病为中心向以人为中心的服务模式转变。

3 整合式健康管理实践以健康为导向

健康为导向以健康本源学 (Salutogenesis)为理论指导，建立在创建健康而不是缓解疾病基础上的医疗照护模式，是促进人的身体、心理、社会和精神健康与幸福的过程[7]。以身心健康和康复为目标的健康访问能真正地将医学与人文相结合，投入时间，创造理解的语境，与服务对象建立治疗关系，发现并且支持服务对象独一无二的健康需求[8]。在温和的对话环境中，良好的倾听与面对面的询问，服务对象往往自己能够找到健康问题的根源，共同协商他们需要的健康管理方案。医务人员是专业技术的支持者与指导者，而服务对象成为健康自我管理的主体与责任人。疗养院开展整合医学理念下的健康管理主要针对有生活方式问题及需要康复调理的亚健康、慢病人群，健康访问的服务要素包括①为健康访问设置服务空间，诊间布置温馨、光线自然、私密安静，令人舒适放松的环境能与服务对象有更好的对话与交流。② 事先预约访问时间，访谈大约20～40分钟。③ 目标指向，创建高效而简短的访谈模式。挖掘服务对象资源，寻找解决问题的方法，掌握在有限的时间内达到最佳谈话效果的高质量谈话技巧。④倾听服务对象的叙述，关注他们的需求，并予以理解，不做简单的预设性诊断与治疗，在专业技术与职业洞察力的基础上，做出更加精准的治疗决策。⑤在建立良好关系与信任基础上，服务对象更容易谈及他们的经历、创伤与压力事件，以健康为导向的医疗团队包括心理咨询师，用以给服务对象心理情感支持，来改进健康。⑥对于涉及的问题给予合理解释，积极的诊断与健康风险预测，澄清健康管理目标，协商制定干预计划。这种访谈架构打开了与服务对象之间的对话空间，体现了以人为中心的照护原则。

4 健康教练技术在整合式健康管理中的应用

基于慢性病发病隐匿性、病因复杂、迁延不愈、与生活行为方式密切相关等特点，健康管理面临的任务就是要让服务对象能够更好地理解自身健康状况，并且更愿意参与健康自我管理，健康教练技术被认为是实现这一目标的一种方法。2015年，国际健康教练认证联盟(National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches,NCCHWC)定义健康教练技术是指帮助服务对象获得所需知识、技能、工具和自信，从而成为自我健康的积极参与者，主动识别健康目标的一项技术[9]。健康教练技术基于解决导向，医务人员不仅要向服务对象提供能力范围内的正确知识和信息，同时要求与服务对象共同建构目标，在健康管理的过程中，不断强化服务对象行为改变的动机，促进行为改变。在合作性照护服务模式-自我管理支持循环系统中，健康教练帮助服务对象达成7个方面的目标①掌握新信息；②掌握健康管理技能；③ 促进健康行为；④获取问题解决技巧；⑤帮助调试情绪；⑥定期随访提醒；⑦持续性鼓励。行为改变从根本上讲是自我改变，健康管理服务是促进自然的行为改变过程。2016年疗养院培养了20名经加拿大短程教练中心认证的国际健康教练，经过技术理论学习及专业实践督导，在资质认证的基础上，积极探索健康教练技术本土化运作模式，为健康管理提供实战应用技能。

5 整合式健康管理服务体系实现医疗团队合作式服务

健康管理的服务对象是健康人群、亚健康人群以及慢性病早期或康复期人群，基于与疾病为导向的临床医疗服务的侧重点和人群不同，以健康为导向的医疗服务以服务对象的需求、目标和价值为驱动，专业团队提供知识技能、可选择性建议、专科治疗以及后续跟踪服务[10]。疗养院从服务的主体人群以及近几年健康管理发展的需要，形成了以全科医生(或内科医生)为主的医生团队，护师、营养师、心理咨询师、运动体疗师、康复治疗师、中医师、健康管理师、健康教练等组成的相互合作的健康服务团队，为实现健康或康复目标提供适合服务。

总结健康管理的关键是转变观念走新路，运用整合医学理念下的健康管理服务，将实现传统医疗以疾病为中心向以人为中心的服务模式转变。疗养院经过七年的实践探索，不断学习与借鉴国内外整合医学先进的理念与经验，深刻理解以人为中心的核心内涵，在此基础上形成的服务模式与工作流程。加强健康服务团队知识技能培训，转变传统医学观念，适应新模式下的健康管理服务。疗养院一直秉承自我探寻与自我发展，将焦点解决后现代心理行为干预的理论与技术应用到健康管理服务中，形成特色的健康访问。不断将健康教练技术引入日常工作的各个环节，通过实训督导，以实现规范化服务的目标。在健康管理的服务成效中，尤为突出的是高服务满意度，服务对象普遍对服务模式感到认同，健康管理依从性逐步增加。整合医学需要整合最先进的知识理论和最有效的实践经验，从医学到人文，将面对很多全新的领域，需要不断学习-总结-反馈-提高，在这个过程中，还有很多工作需要完善，还有很多实践经验需要积累，在学习创新中不断驱动疗养院的健康管理学科向前发展。