二级医院治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入一例

刘 银，秦 妮

（襄阳市襄州区人民医院，湖北 襄阳 441000）

凶险性前置胎盘属于一种妊娠，具有较高的风险，孕妇产时或产后大出血具有较高的危险性，这就在极大程度上提升了急诊子宫切除的概率，对产妇的生命安全造成严重威胁。近年来，我国凶险性前置胎盘合并胎盘植入发病率在日益提升的剖宫产率的作用下日益提升。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发病机制为剖宫产损伤子宫肌层及内膜，子宫内膜具有较薄的厚度，脱膜血管缺乏完全的生长，同时，受精卵在生长发育过程中需要大量营养支持，如果缺乏充足的供血，就会促进凶险性前置胎盘发生率的提升[1]。子宫瘢痕在剖宫产后形成，在生长发育过程中，受精卵所形成的胎盘绒毛生长于子宫基层中，造成相互渗透。依据胎盘植入程度，临床分其为三类，即植入性、穿透性、粘连性胎盘。其中，植入性胎盘绒毛向子宫肌层入侵，穿透性胎盘绒毛向子宫肌壁入侵，同时可能向浆膜层入侵，具有较高的子宫破裂危险性，而植入性胎盘绒毛则向子宫肌层入侵[2]。

1 病例报告

患者，XX，女，25岁，因“停经30+1周，阴道不规则出血1月”于2017年6月5日入院。患者早期产检行彩超检查提示胎盘附着于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口。曾于2015年行剖宫产术产一男活婴。入院查体：一般情况好，心肺听诊未见明显异常，腹部隆起，下腹可见一约12cm纵行陈旧性手术疤痕，宫底脐与剑突之间，经腹壁未扪及宫缩，水肿（+）。辅助检查：我院彩超提示：宫内晚孕，胎儿大小与孕周相符，臀位，胎盘II级，完全性前置胎盘，胎盘植入可能。入院后完善相关检查，给予地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁抑制宫缩等治疗。患者阴道出血逐渐减少。患者于2017年6月15日在我市三甲医院行MRI示子宫前、右后、顶壁可见胎盘附着，前壁与右壁与肌层分界不清，子宫肌层不连续。部分呈结节样凸起，考虑胎盘植入，宫颈管处积血。于2017年7月19日（孕38周），请介入科参加行院内讨论后，拟行腹主动脉球囊预置+子宫下段剖宫产术。患者于2017年7月24日介入科行腹主动脉预置球囊后，至手术室在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中常规开腹，暴露子宫，见子宫下段原切口处血管迂曲怒张，避开胎盘附着处，选择子宫下段近体部偏左切开子宫，打开宫腔，吸出清亮的羊水约400ml，臀牵引助娩一女活婴，断脐后交台下处理，宫体注射缩宫素20U、卡前列素氨丁三醇1ml、麦角新碱0.2mg，同时缩宫素20U静滴、葡萄糖酸钙10ml静滴促子宫收缩，见胎盘附着于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘不能自然剥离，将腹主动脉球囊充盈后，人工剥离胎盘，见子宫前壁偏右侧面积约5*4cm的胎盘植入肌层，剥离出大部分胎盘组织，宫腔内胎盘附着面可见少许活动性出血，给予间断缝合止血，随后行双侧子宫动脉上行支缝扎术，收缩腹主动脉球囊，观察宫腔内无活动性出血，1/0可吸收线缝合子宫切口并反转加固，腹膜化，检查切口无渗血，探查子宫及双附件无异常，关腹，术毕。术中出血共约500ml，术后取出腹主动脉球囊，压迫右下肢穿刺点6小时，右下肢制动24小时。

2 结 果

术后观察子宫收缩可，阴道出血不多，于术后第八天痊愈出院。术后随访42d，患者恢复正常。

3 讨 论

凶险性前置胎盘合并胎盘植入虽然在临床并不常见，但是由于患者具有较为凶险的病情，严重影响了孕妇妊娠结局，因此需要临床充分关注和重视。瘢痕妊娠会向胎盘植入发展。相关医学研究表明[3]，要想对凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕妇的妊娠结局进行有效改善，就应该在术前对患者进行彩色多普勒联合MRI影像诊断，然后和多学科联合将个体化的方案制定出来，联合多种方法治疗患者，最好在孕早期就将瘢痕妊娠诊断出来并给予其及早干预治疗。

随着我国二胎政策的开放，凶险性前置胎盘的患病率明显升高，尤其合并胎盘植入，分娩时往往发生难以控制的出血，短时间内患者即可发生失血性休克，严重威胁患者生命[4]。我院是我市一家二级医院，以往对于此类患者，都转入上级医院治疗。在充分评估并于患者及家属沟通病情后，患者及其家属决定在我院治疗。我们多次彩超并行MRI明确胎盘位置几胎盘植入面积及深度，是否侵犯膀胱等，术前联系血库，提前准备足量的红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，以备不时之需。联系麻醉科，考虑术中潜在的大出血风险，手术时间长等方面，选择全身麻醉。腹主动脉预置球囊技术，是在数字减影血管造影的引导下，将球囊导管置于主要供血动脉（腹主动脉），术中充盈球囊阻断血供，减少术中出血，保持术野清晰，配合我科娴熟的手术操作技能，尽最大能力的为保留患者子宫创造机会。我院产科、介入科、麻醉科、血库等多科协作是此例患者治疗成功的关键。

[1] 钟柳英,钟 梅,苏春宏.经子宫后路子宫切除术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的临床应用[J].实用妇产科杂志,2016,32(8):609-611.

[2] 张翼云,姜永能,石 潆.临时球囊置入髂总动脉在凶险性前置胎盘斑胎盘植入中的应用[J]. 实用放射学杂志,2016,32(2):259-262.

[3] 侯倩男,常林利,周 辉.凶险型前置胎盘胎盘母体主体附着位置对母体预后的影响[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(1):83-86.

[4] 李 艳,陈春梅,罗 丹.介入手术联合宫腔水囊填塞在减少凶险性前置胎盘术中出血的应用[J].四川医学2015,36(10):1426-1429.