加拿大实验室诊断项目医保支付政策分析及启示*

——王海银　冯泽昀　杨　燕　房　良　金春林

随着我国公立医院补偿机制改革的推进，制定合理医疗服务价格及优化医保支付方式成为关键环节[1]。2015年，政府取消了部分药品政府定价，并逐步取消药品加成，实施医疗服务项目价格改革[2]，这要求医保管理部门需及时优化和调整支付策略，以保障医保基金安全。2012年，国家发展和改革委员会、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合发布的新版《医疗服务价格规范》，要求实验室诊断项目需采用主流方法学定价，即取消按照检验方法和试剂分类命名进行定价，改为根据医疗机构级别和主流使用的诊断方法/试剂进行定价。在当前价格改革背景下，医保支付管理者如何制定科学合理的实验室诊断项目支付政策是值得研究的重要课题。本研究通过梳理加拿大实验室诊断项目医保支付政策的进展和经验，分析我国当前存在的主要问题，并提出相应建议，以期为政府相关部门科学购买检验项目提供支撑。

1　加拿大实验室诊断项目医保支付政策进展

1.1　医保制度背景

加拿大实行全民医疗保健制度，由联邦政府和省、地区政府共同组织并管理实施。包括10个省和3个地区。卫生筹资以税收为主，其中，公共支出占70%，私人支出占30%。支付方式实行混合支付模式，其中，医院主要采用总额预算支付，医生以按项目付费为主，同时包括按人数、工资付费等。为防止诱导需求，由省、地区政府向医生支付的服务费设定收入总额限制[3]。

加拿大医保制度是在法律框架下统一实施的。1984年，加拿大联邦政府颁布《加拿大健康法案》，其目标是保障所有符合条件的加拿大居民免费获得临床必需的医疗服务，法案设立了五项原则和两个条件。五项原则分别为公共管理、综合性、普遍性、便捷性和可及性。两个条件分别为省、地区政府报送和接受联邦政府转移支付。法案虽尚未建立统一的医保支付目录，但对需排除支付的医疗服务进行了明确说明[4]。

1.2　支付原则

加拿大健康法案将“临床必需”作为医保支付的唯一原则，但国家和各省健康法案均尚未对临床必需进行明确定义[5]。加拿大临床必需原则主流认识模式可以归纳为四种：一是医生和医院主导模式。上世纪60-70年代，各地普遍认为医生提供的服务是科学需要的，医生的临床专业判断是确定临床必需的可接受方式。二是最大可支付原则。上世纪80年代中后期，加拿大联邦政府限定了实验室财政支付增长率，各地开始注重实验室成本控制，通过临时、主观地将部分实验室诊断项目移出目录以节省费用。三是循证支付原则。上世纪90年代以来，随着循证医学和卫生技术评估的发展，各地开始探索依据循证建立核心的实验室诊断支付目录，同时倡导通过临床指南指导目录制定。四是各省共同支付项目。上世纪90年代中后期，加拿大各地认为，各省目录的共有项目为临床必需项目，建议联邦政府制定国家统一报销目录，并认为健康目标、循证结果及社会价值是发展实验室诊断目录的主要原则[6]。目前，专家共识建议制定评估临床必需的标准和程序，逐步排除不适合临床必需的项目[7]。

1.3　支付范围和标准

基于健康法案的5个原则和临床必需，加拿大10个省及3个地区均将临床必需的门诊或住院实验室诊断纳入保障范围，参保居民接受法律指定医院或医生实验室诊断服务时不需付费。由于实验室诊断医保目录由各省、各地区制定，实验室诊断覆盖范围略有不同。一般而言，以下项目不在各省保障范围内：非法指定的检测机构，由第三方申请的医疗服务，基因测序及其他基因诊断，实验性诊断项目等[8]。不列颠哥伦比亚(British Columbia)省(以下称BC省)实验室支付管理在加拿大较先进，该省2015年发布了门诊实验室诊断支付目录和规范，经分析发现，其目录主要包括7大类728项，其中，血液和血库检测项目128项，微生物项目50项，生化项目514项，细胞遗传学项目17项，病毒学项目16项，其他项目3项[9]。

纳入保险目录的实验室诊断项目有明确的支付原则和标准。以BC省为例，实验室诊断项目是卫生部基于临床指南制定的，项目支付时都有一些限定条件和标准。一是部分项目须在特定专科医生开具时予以支付；二是特殊项目须与实验室医生讨论确定证明文件后予以支付；三是部分项目须在某些特定医院或实验室开展才予以支付；四是项目支付检测次数限制，如实验室项目每年或每天限定最多支付次数；五是不支付以筛检为目的的项目；六是支付时考虑年龄限制，如维生素D 19岁以下可支付。另外，部分项目要求只能与某些项目同时收费，或者不符合以上要求时不予支付等。

1.4　支付方式

加拿大医院实验室诊断主要是基于总额预算方式由省、地区政府拨付。不同地区、门诊和住院实验室诊断项目支付方式不同。如BC省门诊实验室诊断项目可以通过公立和私立医院提供，由省按项目付费方式进行拨付，但同时对门诊实验室诊断项目总额进行预算限定。在曼尼托巴和安大略省，私立门诊实验室诊断是以每个检测项目和单个项目封顶的方式进行支付。在新斯科舍、纽芬兰等省尚未设置私立实验室，主要通过总额预算进行控制。因此各省通过建立实验室检测追踪系统及法案，规定实验室服务提供者进行信息资料备份，对项目进行核查和拨付[10]。

1.5　新实验室诊断技术项目支付情况

2006年，加拿大卫生部设立的国家级卫生技术评估机构(HTA)、加拿大药物卫生技术局(CADTH)，由联邦、省和地方卫生部门委员会进行管理，负责在用药品及卫生技术评价。近20年来，省、地区政府及医院均大力推进HTA发展，使其成为新技术报销决策的重要环节[11]。

加拿大对实验室诊断设备及耗材给予报销的决策是高度分散的，绝大多数由医院制定。各省医院应用卫生技术评估差异较大[12]。如在萨斯喀彻温及纽芬兰省尚未设立医院HTA，但在魁北克省则要求所有教学医院设立卫生技术评估部门。医院采用一项新实验室技术一般不进行规范的HTA评估，通常由其自愿征询或采纳省级卫生技术评估结果。一旦作出补偿决定，将实施集团采购新卫生技术。医生团体通过现有专业网络在地区或全国达成共识，在较大程度上能够影响技术补偿决定。一般而言，新实验室诊断技术申请由医生提出，医院需要的信息包括：(1)当地需求；(2)临床有效性证据；(3)供应商信息；(4)实施的可行性；(5)预算影响。另外，医院会考虑总体成本大小。

2　 我国实验室诊断支付进展及问题

目前，我国医保支付方式仍以按项目支付为主，各省市对医疗服务项目的支付主要基于国家2001年发布的《医疗服务价格规范目录》，纳入技术主要是基本医疗服务项目，纳入原则是可及性技术和支付能力适宜技术[13]。由于医疗服务项目被动支付，近年来出现了过度检查、过度治疗等一系列问题[14]，这对医保基金管理提出了巨大挑战。全国卫生计生财务年报统计数据显示，临床检验项目收入在我国医疗机构收入中呈现较快增长，化验收入达医疗总收入的8%左右。

2.1　实验室诊断项目支付目录有待进一步优化

对于实验室诊断项目支付目录，除国家基本医疗保险不予支付的诊疗项目外，医保对其他可纳入收费目录的项目均予以支付。由于项目目录在制定时缺乏效果比较、经济学评价、临床指南及路径指导等科学手段支撑，其仍包涵了疗效差、不具有成本效果的项目，导致存在范围过宽及项目滥用等问题产生。

2.2　实验室诊断项目支付标准有待改善

目前，实验室项目主要根据投入的试剂和设备来定价，尚不能体现检验科医生的技术劳务价值。一方面，医保支付标准按照物价给予相应比例支付，尚未形成科学的医保支付标准体系；另一方面，部分项目支付标准尚不合理。

2.3　按项目付费的支付方式需改革

我国门诊和住院检验项目支付均以按项目付费为主，医保经办机构缺乏对过度检查行为的管控，这为医疗机构趋利行为提供了一定空间，致使实验室诊断项目医保支付基金浪费严重。另外，临床检验技术的不断发展与广泛应用，会导致其项目业务量继续攀升，因此现行支付方式需及时优化调整。

3　对我国的启示及建议

3.1　制定明确的实验室诊断支付政策

加拿大健康方案将临床必需作为医保支付的基本原则，且没有明确界定，这在加拿大引发了广泛争议，使各省、地区政府在操作层面较难执行。该原则与我国“保基本”政策类似。国家没有对“基本”进行明确定义，使各省报销目录存在较大差异。因此建议我国政府借鉴加拿大政府改革经验，将循证科学决策逐步纳入到医保支付目录的制定过程中，通过引入卫生技术评估、临床指南等途径，科学合理制定实验室支付目录，以确保纳入项目经济有效。

3.2　借鉴加拿大实验室诊断目录框架，引入限制条件及说明

以BC省的门诊实验室诊断项目目录为例，通过与临床指南相结合，对实验室诊断项目的使用条件、费用较高项目等均进行了明确说明，以规范合理给付标准，控制不合理项目使用。我国仍实行被动付费制，但目录制定尚未与医保支付进行有效关联。因此建议政府优化实验室诊断现行价格项目支付方式，基于临床指南等对项目支付情况进行条件约束。

3.3　建立卫生技术评估机制，为新技术报销决策提供支撑

加拿大已建立卫生技术评估机制，在医院、省及国家层面普遍应用，已成为新技术纳入、定价及报销的重要依据。我国新实验室诊断技术发展迅速，但在纳入给付决策时缺乏循证依据，这不利于控制费用并合理引导实验室诊断技术发展。因此建议政府加强卫生技术评估机制建设，对新实验室诊断项目及需淘汰项目进行评估，以形成循证科学决策机制。

[1]吴娅利, 周峰, 张恩全,等. 重庆市军队大型综合医院经费补偿机制改革探讨[J].中国卫生质量管理, 2014, 21(6):109-112.

[2]金春林,王惟,龚莉,等. 我国医疗服务项目价格调整进展及改革策略[J].中国卫生资源,2016,19(2):83-86.

[3]Health Canada. Canada's Health Care System[EB/OL].(2012-10-09).[2016-05-20].http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/system-regime/2011-hcs-sss/index-eng.php.

[4]Minister of Health Canada. Canada Health Act Annual Report 2014-2015 [EB/OL].(2015-10-09).[2016-05-20].http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/index-eng.php.

[5]Commission on the Future of Health Care in Canada. Medically Necessary: What is it, and who decides? [J].2002, http://www.cfhi-fcass.ca/Libraries/Romonow_Commission_ENGLISH/Discussion_Paper_Medically_necessary_What_is_and_who_decides.sflb.ashx.

[6]Charles C, Lomas J, Bhatia G, et al. Medical necessity in Canadian health policy: four meanings and... a funeral?[J].Milbank Quarterly, 1997, 75(3): 365-394.

[7]Emery J C H, Kneebone R D. The Challenge of Defining Medicare Coverage in Canada[J].Social Science Electronic Publishing,2013,6.

[8]Minister of Health British Columbia. Preamble To The Laboratory Services Outpatient Payment Schedule[EB/OL].(2015-11-01).[2016-05-20].http://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/laboratory-services/information-for-laboratory-operators.

[9]Minister of Health British Columbia. Fee-For-Service Outpatient Laboratory Services inBritish Columbia[EB/OL].(2015-11-01).[2016-05-20].http://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/laboratory-services/information-for-laboratory-operators.

[10]CADTH. Funding of Laboratory Testing in Canada[J].Environmental Scans.2011,19.

[11]Menon D, Stafinski T. Health technology assessment in Canada: 20 years strong?[J].Value in Health, 2009, 12(s2): S14-S19.

[12]Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Canada - Medical Devices & Diagnostics[EB/OL]. http://www.ispor.org/HTARoadMaps/CanadaMDD.asp.

[13]张洪才. 关于基本医疗服务若干问题的思考[J].卫生经济研究,2012(2):10-11.

[14]张霄艳，杨兴怡，刘焱，等. 我国二级医院基本医疗服务诊疗项目包的筛选研究[J].中国卫生政策研究,2015,8(6):57-61.