1例血液透析患者肾穿刺术后迟发性大出血的护理

程文冰

（北京大学第一医院，北京 100034）

肾穿刺术对肾脏病的诊断、治疗及预后判断有重要意义。[1]因其简单易行，安全，成功率高成为诊断肾病的重要手段。但是肾穿刺作为一种有创检查，主要并发症是出血，一般发生在肾穿刺后8小时内。[2]出血后一般可通过保守治疗、动脉介入栓塞术或者开放性手术来止血。对于72小时后发生的迟发性出血报道极为少见。2017年1月－6月出现2例血液透析患者肾穿刺术72小时后发生的迟发性大出血，经及时治疗和精心护理，两名患者42天和38天病情好转后出院，先报告如下。

1 临床资料

患者男，52岁，因间断憋气2年，血肌酐进行性升高50天入院，临床诊断：“急性肾损伤，急进性肾小球肾炎可能性大，高血压3级，扩张型心肌病”。入院后行右颈内静脉临时透析管置入术，并给予无肝素血液透析治疗。肾穿术前血红蛋白92g/l，血肌酐544.83umol/l，血压：140～162/82～104mmHg。肾穿刺术后给予苏灵预防出血。术后第3，4天行无肝素血液透析。查HG：63g/l，血肌酐水平275.34umol/L。B超：右肾周血肿9.3×2.9cm，考虑动静脉瘘或动脉瘤。[3]给予输血、制动等保守治疗，血红蛋白浓度可达到84g/l。第10日行双重血浆置换治疗。[4]第11日在有肝素透析中患者出现出血性休克症状，立即行肾动脉造影，可见右肾下极假性动脉瘤形成，立即行肾动脉下极分支栓塞术，[5]术后给予输血，血红蛋白不升，腹痛症状未缓解，再次行肾动脉造影，可见原栓塞位点近端存在隐匿出血点，行局部栓塞术，术后血肌酐最高406.96umol/l，之后给予无肝素透析治疗2次，血肌酐绛至262.08umol/l。

根据病情给予患者间断输注红细胞纠正贫血，予鼻导管吸氧及抗炎、降压、利尿等对症支持治疗。患者迟发性出血术后14天病情稳定，于住院第42天好转出院。

2 护 理

2.1 肾穿术后护理

患者出血风险高，翻身时间延长至术后8小时，并给予苏灵预防出血。为增加舒适度和促进双下肢血液循环，给予气压式血液循环驱动泵治疗。患者无不适主诉，肾穿后3次尿常规无变化，血红蛋白浓度无下降可24小时下地活动。患者术后行血浆置换对纤维蛋白原有很大的清除，每次治疗后血浆纤维蛋白原下降(49.5±8.9)%[6]，应警惕置换后肾穿刺处伤口活动性出血的风险，密切监测凝血功能。

2.2 介入术的护理

2.2.1心理护理

肾穿后迟发性出血伴剧烈的腹痛腰痛，保守治疗无效者，需要手术，对于手术家属及患者一般多焦虑，恐惧。医生术前向患者详细讲解手术原理，止血效果和可能出现的不良反应，消除疑虑。护士多询问，多观察，消除患者的负性心理，使其产生安全感。

2.2.2手术前准备

术前做好备皮。建立顺畅的静脉通路，给予盐水水化治疗。疼痛难以忍受时给强痛定等止痛药物治疗，减轻患者烦躁情绪，提高手术的耐受度。

2.2.3术后护理

1、生命体征监测：患者术后出现发热，给予拜复乐抗感染治疗，密切观察患者体温变化，必要时抽取透析管路的血培养及外周静脉血培养。患者术后常出现血压的不稳定波动在（132～172/72～114mmHg），给予心电监护，对症降压，利尿治疗。

2、输血护理：肾穿出血保守期间给予患者输注红细胞，多卧床休息。观察有无输血反应、血色素回升情况、腹痛缓解情况。在输血后血红蛋白上升不明显或下降，腹痛加重，存在隐匿性出血可能，及时给予介入栓塞或开放性手术治疗。

3、水化治疗：术后患者血肌酐会有波动，水化可以预防血块堵塞输尿管，同时可以促进造影剂排出，减少造影剂对肾脏的损害。心功能较差者，水化过程中使用输液泵控制输液速度。严格记录尿量变化，必要时给予利尿。

4、伤口护理：患者术后穿刺点用弹力绷带加压包扎，术肢制动6小时，卧床24小时。术后保持大便通畅避免用力，注意观察穿刺部位有无血肿，认真听取患者主诉防止加压过紧造成肢体缺血。

2.3 透析护理

肾动脉介入栓塞术对非病变的肾动脉无影响。所以术后患者生命体征趋于稳定 , 可立即进行血液透析治疗[7]，减少造影剂对肾脏的影响，使血肌酐维持稳定水平。介入术后行无肝素透析第一要保持良好的血管通路，确保充分的血流量，血流量不低于200ml/min，降低凝血概率。第二加强巡视，密切监测静脉压、动脉压、跨膜压的变化。第三告知患者无肝素的风险性，避免纠纷。

3 小 结

肾穿刺术前高血压、血液透析及血浆置换是引起肾活检术后迟发性大出血的高危因素，大出血后及时行肾动脉介入栓塞术，是治疗肾穿术后迟发性出血的最佳手段。同时做术后血液透析和水化治疗可减少造影剂对肾脏损害对于患者的康复具有重大的意义。