新“五驾马车”让糖友活得更好

策划：本刊编辑部

执行：邱婷婷

数据显示，中国糖尿病患者已经跃居世界首位，患病率已达11.6%。更为可怕的是，另有50.1%的中国人正处于糖尿病前期。需要重视的是，中国2型糖尿病患病人群中80%合并心血管危险因素，血糖达标率低，血糖、血脂、血压综合达标率更低，且还未得到重视，治疗率只占25.8%。

很多人都知道这样一句话：“糖尿病不可怕，可怕的是并发症”。临床观察研究发现，糖尿病患者往往伴随着代谢的改变，高血压、高血脂、高胆固醇血症如影随形，很多研究表明，仅仅控制血糖不能很好地控制并发症的发生，只有高血糖、高血压、高胆固醇血症这些危险因素一起控制，才能起到事半功倍的效果。

中国女排总教练郎平的父亲也是一位糖尿病患者，像很多患者一样，血糖高、血压高、体重也高，是名副其实的“三高”。而在父亲患病和治疗过程中，无论是患者还是家人都未意识到心血管并发症离他有多近，也没有对血压、体重等心血管危险因素进行控制，最终，郎平父亲因为心血管并发症不幸离世。“早先我像很多人一样不了解糖尿病知识，更不知道，糖尿病除了控制血糖，还需要对血压、血脂、体重等进行综合管理，减少心血管并发症的发生。”近日，作为公益大使，郎平在糖尿病公益项目沟通会上呼吁大众重视糖尿病心血管并发症风险。

北京协和医院内分泌科主任邢小平教授指出，“多年来，糖友都在遵循‘五驾马车’，该原则主要以控糖为目的。然而，糖尿病是个‘并发症大王’，单单控糖是不够的，在治疗过程中还应考虑到低血糖风险、心血管风险、体重、肝肾安全问题及经济成本等层面。尤其是对于老年、肥胖、合并高血脂或肾功能不全的患者，应采取差异化的治疗方案。”中华医学会糖尿病学分会副主任委员邹大进教授表示，如今，糖尿病的治疗模式和治疗理念需要转变。他结合2017版《中国2型糖尿病防治指南》，对糖尿病的综合控制目标进行细化和调整，提出新“五驾马车”理论，即控制胆固醇、控制血压、血糖管理、体重管理、抗血小板治疗。

控制胆固醇

研究表明，糖尿病患者主要死亡原因不是糖尿病本身，而是动脉粥样硬化性心血管疾病，最终约70%的患者因此失去生命。糖尿病患者的胆固醇水平，尤其是“坏”胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C）水平，是预测糖友未来发生动脉粥样硬化性心血管疾病的最危险因素。

【控制目标】

●对于年龄在40岁以上、伴有1个以上心血管疾病危险因素（如高血压、冠心病家族史等）的糖尿病患者，应该使用他汀类药物降低胆固醇。按照这个标准，大约80%的糖尿病患者须启动治疗。

●糖尿病患者未得冠心病时，LDL-C需降至低于2.5毫摩/升，因为降至这一水平时，不会形成新的斑块；当糖尿病合并心血管疾病且有斑块形成时，LDL-C必须降至1.8毫摩尔/升以下，因为降至这一数值时可以缩小斑块体积，从而打破高LDL-C→斑块增大→心脑血管疾病发作的恶性循环，避免心脑血管事件。

【控制方法】

少吃富含脂肪的食物 少吃动物肝脏、鸡蛋、牛羊肉等红色肉类食物。因为过量的饱和脂肪会加重人体内负责清除胆固醇系统的负担，从而导致动脉血管堵塞。

多吃富含膳食纤维的食物 整粒谷物、蔬菜等膳食纤维含量非常高的食物，能有效降低人体内低密度脂蛋白胆固醇的含量。为了达到降低胆固醇的效果，可以在早餐中加上1个水果，在午餐中加入半碗豆类，在晚饭中加入1份全麦面食，再加上半把坚果作为零食。

多吃大豆及其制品 大豆及其制品中，含有一种天然的植物化学物质——大豆异黄酮。研究显示，这种化学物质有助于清除人体中危害血管健康的低密度脂蛋白胆固醇，利于调节控制血脂。

摄入足量的维生素C 血液中维生素C含量与人体内高密度脂蛋白胆固醇含量成正比。建议每天吃400～700克维生素C含量丰富的食物，如柑橘类水果、马铃薯、椰菜、花椰菜、草莓、番木瓜和深绿色多叶蔬菜等，能提高人体血液中维生素C的含量，从而提高体内的高密度脂蛋白胆固醇含量，保证血管畅通。

使用他汀类药物 由于人体内约三分之二的胆固醇是人体自行合成，LDL-C升高绝大多数都是内源性合成酶升高所致，所以靠减少胆固醇摄入或者减肥控制血糖都无济于事，须使用他汀类药物才能降低LDL-C。控制达标后，一旦停药，LDL-C又会升高，血管的损坏将重新开始，所以千万不能随意停药。

控制血压

根据美国糖尿病协会的统计，2000-2012年间，71%的糖尿病患者血压≥140/90 mmHg或需服药来维持正常血压。另据统计，大约40%的高血压患者数年后会患上糖尿病。俄亥俄州立大学威斯纳医学中心的科学家们通过研究发现，与高血压相关的激素醛固酮水平的增加在个体糖尿病发生上扮演着关键角色。肾上腺能够产生醛固酮，而醛固酮能够增加机体血压，近来研究表明，醛固酮还会增加肌肉中胰岛素的耐受性，并且损伤胰腺中胰岛素的分泌功能，这些作用都会增加个体患2型糖尿病的风险。

【控制目标】

●多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该＜140mmHg，舒张压目标 ＜90 mmHg。

●较低的收缩压和舒张压目标，如＜130/80mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。

●为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120～160/80～105mmHg。

【控制方法】

生活方式干预 血压＞120/80 mmHg的超重或肥胖患者要减重；饮食上减少钠的摄入，并增加钾的摄入；增加体力活动。

药物干预 诊室血压≥140/90 mmHg的患者，除了生活方式干预，还应迅速启动和及时滴定药物使血压达标；诊室血压≥160/100 mmHg的患者，除了生活方式干预，还应迅速启动并及时滴定两种药物联合治疗或单片复方制剂，以减少糖尿病患者的心血管事件。降压治疗时应使用可以减少糖尿病患者心血管事件的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCB）。

血糖管理

2型糖友血糖控制的好坏，影响糖尿病微血管并发症的发生，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。

【控制目标】

●对于年轻、初发、早期的糖尿病患者，需严格控制血糖。要把血糖值控制在早餐前108mg/dl（毫克/分升）以下，餐后两小时180mg/dl以下。除了监控血糖，平时还要注意监测“糖化血红素”（也叫糖化血红蛋白，HbA1c，即3个月平均血糖值）。大多数成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目标是＜7%，但也要分成两种情况：（1）如果患者病程较短、预期寿命较长、无并发症的前提下，血糖控制目标应更严格，建议为HbA1c＜6.5%；（2）如果患者有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的大血管并发症，血糖控制目标则相对宽松，建议为HbA1c＜8.0%。

●对于年长、有心脑血管疾病及严重糖尿病并发症的患者，则需个体化控制血糖，做到适可而止，如空腹血糖8.0毫摩尔/升、餐后2小时血糖10.0毫摩尔/升左右也是可以的，并非越低越好。

【控制方法】

饮食控制 饮食需有规律，注意控制总热量的摄入，女性1200～1500千卡/天，男性1500～1800千卡/天，根据个人的体重进行调整。尽量少吃升糖指数高的食物，可以多吃些膳食纤维丰富的食物。

增加运动量 进行更多的运动锻炼，如坚持每天快走30分钟以上，通过合理的锻炼能减少药物的使用量。建议2型糖尿病患者或糖尿病前期的儿童和青少年，每天参加至少60分钟或以上中等强度或更剧烈的有氧运动，每周至少2天。2型糖尿病患者每周至少进行150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动，每周至少3天，每周进行至少2次（不连续的2天）阻力运动，减少静坐时间，长时间静坐应每30分钟间断一次。老年2型糖尿病患者每周进行2～3次灵活性和平衡性锻炼，可根据个人爱好选择瑜伽和太极以增加柔韧性、肌肉力量和平衡。对于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者，建议开展高强度的体力活动（200～300分钟/周）。

调整用药 视具体情况而定，根据自身情况让医生选择使用合理的降糖药物以及胰岛素用量。

做好血糖监测 定期进行血糖测试并做好相应记录。

体重管理

随着生活方式的改变，全球2型糖尿病和肥胖的患病率不断提高，这已成为世界共同关注的卫生问题。肥胖管理有助于2型糖尿病的治疗，减轻体重有助于改善血糖水平并减少2型糖尿病患者对降糖药物的需求量。

【控制目标】

诊断和评估肥胖严重程度最重要的指标仍然是体质指数（BMI，即体重公斤数除以身高米数平方得出的数字），所有2型糖尿病患者在初诊及每次复诊时均应记录BMI。美国肥胖的诊断标准：BMI≥25为超重，BMI≥30为肥胖，其中美籍亚裔人群BMI≥23为超重，BMI≥27.5为肥胖。中国肥胖诊断标准目前仍参考《中国成人肥胖症防治专家共识》，BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖。

【控制方法】

药物治疗 除了参照上面介绍的饮食及运动建议，超重或肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，应优先考虑有利于体重减轻或对体重影响中性的药物［如双胍类、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂等］，尽可能减少使用增加体重的药物（如胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类和胰岛素）。如果患者应用减肥药物3个月后体重减轻幅度仍＜5%，或期间出现安全性和耐受性问题，应考虑停用此药或更改药物及治疗方法。

对于BMI≥27、合并一种或多种肥胖相关并发症（例如高血压、血脂异常）以及BMI≥30、具有减肥积极性的患者，可采用减肥药物治疗。目前我国批准上市的减肥药物只有奥利司他。

代谢手术 《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）推荐的代谢手术适应证为，年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者。病例选择参考以下标准：（1）患者BMI≥ 32.5即属于“非常肥胖”，有或无合并症的2型糖尿病患者，可以选择。（2）患者体重属于“肥胖”，即27.5 ≤BMI＜32.5，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素，谨慎选择。（3）患者只是“过重”，即BMI25～27.5，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高TG（甘油三酯）、低HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）、高血压中的2项，暂不推荐手术。

国际肥胖与代谢疾病外科联合会（IFSO）的数据表明，目前最常用的代谢手术术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（45%）、腹腔镜胃袖状切除术（37%）、腹腔镜可调节胃绑带术（10%）、胆胰分流合并或不合并十二指肠转位术（2.5%）。随机对照试验表明，术后随访1～5年，约30%～63%的患者高血糖得到缓解。

抗血小板治疗

糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，80%的糖尿病患者最终死于大血管并发症。绝大多数急性心血管事件都与血栓形成有关。在动脉粥样硬化发展过程中，随着斑块加重会出现血流动力学障碍，可导致心绞痛、脑供血不足或间歇性跛行。斑块一旦发生裂隙或破裂，内皮下胶原等激活血小板，血小板聚集进而形成血栓，造成急性血栓性闭塞；可能导致心肌梗死（MI）、卒中甚至心血管死亡。可见心血管事件的发生与斑块破裂基础上血小板的激活密切相关。糖尿病患者血栓素A2合成增加，内皮损伤部位前列环素合成减少，其血小板更易发生聚集，血栓性疾病发病率更高。

抗栓协作组荟萃分析纳入287项随机临床研究，结果显示，抗血小板治疗使严重心血管事件减少25%，其中，非致死性心肌梗死减少33%，心血管死亡减少17%。抗血小板治疗是预防心脑血管事件的重要组成部分。

【控制方法】

目前，临床证据推荐阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防，以及对有心血管病变高风险的糖尿病人群心血管病变的一级预防。对于动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）高危因素增加但无出血风险增加的糖尿病患者可考虑给予阿司匹林（75～150 毫克/天）作为一级预防；对于糖尿病合并既往ASCVD者，应给予阿司匹林（75～150 毫克/天）作为二级预防；对于糖尿病合并既往ASCVD者，若阿司匹林过敏，应给予氯吡格雷75毫克/天。