HRCT联合MRI 3D-SPACE序列在儿童脑脊液鼻漏诊断中的应用

苏晓然，郑 彬

（河南省郑州市儿童医院放射科，河南 郑州 450053）

脑脊液鼻漏是颅脑外伤常见的并发症，是脑脊液自硬脑膜、蛛网膜及颅底骨质缺损处流入鼻窦窦腔及鼻腔而形成的脑脊液外漏，具有自愈倾向，但极少部分迁延不愈可造成颅内感染等，少数患者仍需手术治疗［1］。因此，准确诊断和定位是手术治疗成功的前提和关键。HRCT虽是临床常用的检查方法，但也存在一定的局限性。近年来，随着MRI技术的不断提高，MRI 3D-SPACE序列诊断脑脊液鼻漏的优势逐渐显示出来［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2014年8月至2017年1月收治的15例临床怀疑脑脊液鼻漏患儿的临床及影像资料，其中男10例，女5例；年龄2～10岁。其中3例为非活动性，12例为活动性。15例鼻腔内均流出清亮脑脊液样液体，病程3 d～3个月，3例伴头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征症状。术前均行MRI 3D-SPACE序列扫描及HRCT扫描，并行手术治疗，其中10例行鼻内窥镜修补术，5例行开颅修补术。

1.2 仪器与方法 ①HRCT检查：采用Philips 64 CT扫描仪。扫描参数：横断面和冠状面（仰卧位），层厚、层距均为1 mm，局部行薄层扫描，层厚0.5 mm，矩阵 512×512，骨算法重建。②MRI检查：采用Siemens Aera 1.5 T扫描仪，行常规T2WI-HATSE序列（轴位、冠状位、矢状位）、3D-SPACE序列扫描。扫描参数：TR 1 200 ms，TE 266 ms，层厚、层距0.6 mm，FOV 200 mm×200 mm。

1.3 诊断标准 ①HRCT：鼻腔或副鼻窦腔与颅腔间窦鼻有骨质缺损且该副鼻窦腔内有积液或软组织影。②MRI 3D-SPACE序列：脑脊液外屏障的连续性消失、漏口清晰显示，高信号的脑脊液影流向副鼻窦或鼻腔。

2 结果

15例均有脑脊液鼻漏，均经手术证实，漏口15个，骨折部位18处。HRCT显示脑脊液鼻漏12个（漏诊3个），骨折部位18处；MRI 3D-SPACE显示脑脊液鼻漏15个，发现骨折部位11处（漏诊7处）。HRCT及MRI 3D-SPACE序列联合检查共发现漏口15个，骨折部位18处，无一例漏诊，与手术结果完全相符（图1，2）。

3 讨论

脑脊液鼻漏是由脑脊液自硬脑膜、蛛网膜及颅底骨质缺损处流入鼻窦窦腔及鼻腔而形成，是神经外科常见病，根据病因可分为外伤性、肿瘤性、医源性及自发性4类，其中外伤性最常见。自发性脑脊液鼻漏可能与蝶窦高度气化、肥胖、空蝶鞍等相关［3］。由于脑脊液正常引流途径被破坏，患者易发生体位性头痛及体温升高等，如引发颅内感染，可引起严重的并发症，如脑膜炎及脑脓肿，因此准确诊断及定位具有重要价值。

随着医学技术的发展，脑脊液鼻漏的诊断技术也多种多样，如葡萄糖定量分析、β2-转铁蛋白测定、脑池造影、HRCT及MRI等。葡萄糖定量分析及β2-转铁蛋白测定主要用于脑脊液鼻漏的定性诊断，但葡萄糖定量分析易出现假阳性及假阴性［4］；β2-转铁蛋白主要存在于脑脊液中，因此对脑脊液鼻漏的诊断具有较高的特异性。但临床上对脑脊液鼻漏的诊断要求不仅在于定性，更重要的是定位。大部分脑脊液鼻漏症状较轻者有自愈倾向，但症状明显且较严重者经常且易反复，需手术治疗，目前常用的手术方法有经鼻内窥镜修补和开颅手术修补［5-7］。术前脑脊液鼻漏漏口的准确定位对术前评估及手术方式选择至关重要。

诊断脑脊液鼻漏的影像学方法主要有HRCT和CT脑池造影（CTC）。鼻内镜下手术由于术野狭小等缺点，对术前影像学检查，特别是CT三维重建要求较高［8］。HRCT可三维重建冠状位图像，结合矢状位，可很好地显示骨折或骨质缺损处［9］，但对漏口位置的显示准确欠佳；CTC是经腰穿将碘对比剂注入蛛网膜下腔，行CT扫描，通过观察碘对比剂从颅内漏入鼻腔或鼻窦诊断脑脊液鼻漏［10］。文献［11］报道，CTC显示有活动性漏口脑脊液鼻漏的准确率达85%，目前，仍被认为是诊断脑脊液鼻漏的最佳方法及参考标准，但多数患儿此项检查后有头痛等不适症状，个别患儿可出现剧烈头痛，甚至感染症状。另外，由于筛窦内骨质菲薄，筛板骨折片与漏出的对比剂在影像上不易区分，使得影像判读困难［2］，且CTC为有创检查。

MRI因操作简单、无创、无需对比剂、无辐射损伤等优点，越来越受到临床重视。MRI脑池造影（MRC）技术是一种无创、基于重T2序列的扫描技术，可有效抑制脑脊液外的其他组织，使脑积液信号明显增加，但对周围软组织的分辨力较低，尚不能为临床准确提供脑脊液鼻漏漏口的信号尚不十分可靠，需与其他检查相结合。3D-SPACE序列最早是由Mugler提出的重T2序列，由于其具有三维成像、高对比度、高分辨力和层厚极薄等优点，已被广泛应用于脊柱、臂丛神经、骶丛神经、内耳等检查。该序列采用可变翻转角非选择性回聚脉冲组成的回波链及非常大的turbo因子，可有效降低射频能量的吸收率，显著缩短回波时间和回波间距，有效避免颅底血管对诊断的干扰。3D-SPACE序列是无间隔容积信号采集过程中得到的信号，比较均匀，且是各向同性的体素信号，可有效消除颅底骨气交界的磁敏感伪影［14］，能准确清晰地显示漏口处的异常结构［12-13］。3D-SPACE代替传统的MRC序列，可获得高对比度、高分辨力的三维数据，通过MPR可不同方位观察漏口的具体位置及情况，还可显示局部颅神经的解剖细节［15］，是目前临床定位诊断脑脊液鼻漏的常规检查方法，但其对骨质信号显示欠佳，对局部骨质缺损及骨折的判断尚存在一定缺陷。

综上所述，HRCT可明确显示骨质缺损或骨折，而MRI 3D-SPACE具有较高的脑脊液对比度及空间分辨力，能准确显示漏口位置及颅内情况，两者联合可明显提高脑脊液鼻漏的诊断准确率。

图1 男，5岁，反复化脓性脑膜炎感染 图1a 3D-SPACE冠状位显示左额叶（近左筛窦区）脑脊液信号局部向左筛窦区延伸（箭头），局部颅板显示欠清晰，左筛窦内见不均匀常T2信号 图1b 3DSPACE矢状位示左额叶脑脊液信号向左筛窦延伸（箭头） 图1c HRCT示左侧筛板局部骨质不连续（箭头），但漏口具体位置显示欠清

图2 男，3岁，外伤 图2a 3D-SPACE冠状位可直接显示漏口（箭头），并可见部分额直回疝入右侧鼻腔，但骨折部位显示欠清晰 图2b HRCT示筛板骨折部位，但漏口显示不清

［1］Algin O，Ozmen E.Heavily T2W 3D-SPACE images for evaluation of cerebrospinal fluid containin spaces［J］.Indian J Radiol Imaging，2012，22：74-75.

［2］Myga-Porosilo J，Skrzelewski S，Sraga M，et al.CT imaging of facial trauma.Role of different types of reconstruction.Part I：bones［J］.Pol J Radiol，2011，76：45-51.

［3］Ecin G，Oner AY，Tokgoz N，et al.T2-weighted vs.intrathecal contrast-enhanced MR cisternography in the evaluation of CSF rhinorrhea［J］.Acta Radiol，2013，54：698-701.

［4］Mantur M，Lukaszewicz-Zajc M，Mroczko B，et al.Cerebrospinal fluid leakage—reliable diagnostic methods［J］.Clin Chim Acta，2011，412：837-840.

［5］朱海波，赵锦程，高鲜红，等.脑脊液鼻漏的开颅手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2012，28（11）：1154-1156.

［6］Vanopdenbosch LJ，Ddeken P，Casselman JW，et al.MRI with intrathecal gadolinium to detect a CSF leak：a prospective open-label cohort study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82：456-458.

［7］吴庆莲，舒畅，吴雯.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的分析［J］.中国伤残医学，2012，20（1）：40-41.

［8］陈俊波，顾钱峰，李培，等.多层螺旋CT脑池造影对外伤性脑脊液鼻漏的临床价值［J］.医学影像学杂志，2012，22（5）：712-714.

［9］吕海莲，罗树彬.3.0 T磁共振3D-SPACE序列与3D-TSE序列应用于颅神经成像的效果比较［J］.山东医药，2011，51（7）：83-84.

［10］张立强，李学忠，史丽，等.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术［J］.中华耳鼻喉咽喉头颈外科杂志，2012，47（1）：34-38.

［11］王新艳，王振常，鲜军舫，等.自发性脑脊液鼻漏伴发空蝶鞍的影像学分析［J］.中国医学影像技术，2010，26（11）：2063-2066.

［12］Algin O，Turkbey B.evaluation of aqueductal stenosis by 3D samlling perfection with application-optimized contrasts using different flip angle evolutions sequence：prelimminary results with 3 T MR imaging［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2012，33：740-746.

［13］张巍.多层螺旋CT在脑脊液鼻漏诊断中的应用［J］.中国康复理论与实践，2012，18（9）：868-869.

［14］谢昌纪，李亮，黄纯真，等.外伤性脑脊液鼻漏的诊断治疗进展［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2013，12（1）：87-89.

［15］张磊，张娜，刘新，等.三维快速自旋回波（SPACE）-序列原理及应用［J］.集成技术，2013，2（5）：22-29.