乳腔镜手术与传统手术治疗乳腺良性肿瘤的疗效对比

王苗锋，赵伟军，方孙阳

（绍兴市中心医院，浙江 绍兴312030）

目前，手术切除乳腺纤维腺瘤是治疗该病的唯一有效方法[1]。与传统手术相比，腔镜技术由于具有术后疼痛轻、恢复时间短、切口隐蔽、美容效果好等特点而广泛应用于各类手术中[2]，包括乳腺手术。现选择本院40例乳腺良性肿瘤患者进行分析研究，对比乳腔镜手术与传统手术的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2015年1月～2016年12月接收的40例良性乳腺肿瘤患者，均为女性，术前行B超和/或钼靶检查，均考虑良性病变。根据患者意愿，分为传统组和腔镜组各20例，两组年龄、肿块大小比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 肿瘤长径（cm）传统组 20 30.71±2.95 3.62±0.57腔镜组 20 31.28±3.29 3.58±0.42

1.2方法 传统组：局部麻醉后，取传统放射状切口或环乳晕切口，根据肿瘤大小决定切口长度，一般2～4cm，逐层切开找到肿瘤，将肿瘤及其附近0.5cm组织一同切除，切口止血，缝合残腔，皮内缝合，加压包扎。腔镜组：（1）气管插管全麻（以右外上象限为例）。（2）取胸外科侧卧位，右上肢外展上举固定于头架，手术床头端稍抬高，充分暴露右腋下，根据肿瘤位置于腋中线附近标记10mm、5mm、5mm操作孔，肿物体表标记，肿物外缘1.5cm标记皮瓣分离范围。（3）常规消毒铺巾，其中1例采用溶脂液建腔（溶脂液配制：灭菌蒸馏水250mL+0.9%氯化钠溶液250mL+2%利多卡因20mL+0.1%肾上腺素0.5mL），其余采用膨胀液（0.9%氯化钠溶液500mL+肾上腺素1mg，抽取80mL，再加入0.75%罗哌卡因20mL，共100mL），观察孔局部注射膨胀液，切开皮肤，向术区沿腺体表面及乳腺浅筋膜表面穿插康基针（乳腺前间隙入路），至肿物外侧缘，注入膨胀液同时退针；取穿刺棒向皮瓣外边界左右穿刺，并用血管钳扩大隧道，挤出膨胀液（减少超声刀使用时产生的气雾），放入10mm Troca并置入30°镜头，充入CO2使气压维持在6mmHg，可见鼻孔状隧道。两个操作孔皮下各注射少量膨胀液，切开观察孔，置入Troca，吸引器、电刀、超声刀交替使用。（4）寻找肿瘤：镜下切开腺体前间隙脂肪层，紧贴腺体防皮肤损伤，完成皮瓣分离后体外触诊结合镜下超声刀定位肿瘤（必要时可用美蓝标记肿物以易于寻找肿瘤），用超声刀完成区段切除。（5）冲洗创面，置负压引流球一个，使用可吸收线缝合切口，加压包扎。

1.3观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、切口疼痛、切口长度和满意度。切口疼痛评分为术后第1天的疼痛VAS值，共10分。方法为：在纸上划一条长度为10cm的横线，一端为0分，表示无痛，另一端为10分，表示剧痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛程度，分值越高疼痛程度越严重。满意度评分标准[3]：根据切口隐蔽性、切口长度、乳房外形三项。每项最低1分，最高5分，总分为三项分值之和。10-15分为十分满意，7-9分为满意，≤6分为不满意。

1.4统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，符合正态分布组间比较采用t检验，计数资料以构成比表示，组间比较采用 χ2检验。

2 结果

两组手术均顺利完成，腔镜组无中转开放手术，4例多发纤维腺瘤术后一周内术区皮肤少量淤青，术后随访均消退。两组术后均未出现严重并发症，腔镜组术中出血量、住院时间、术后第1天切口疼痛与传统组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腔镜组手术时间长于传统组，切口长度短于传统组，满意率高于传统组，差异均有统计学意义 （均P＜0.05），详见表 2、表 3。

表2 两组临床结果比较（±s）

表2 两组临床结果比较（±s）

与传统组比较*P<0.05

组别 n传统组20腔镜组20切口长度（cm）30.38±5.71 12.35±3.49 5.62±0.39 5.29±0.73 6.57±0.68 72.51±6.97*10.39±2.83 5.57±0.45 5.27±0.59 2.93±0.57*手术时间（min）术中出血量（mL）切口疼痛评分住院时间（d）

表3 两组满意度比较

3 讨论

乳腺为一个密闭无腔隙的实质性器官，不同于腹腔有生理性体腔可用，因此需人工建立腔隙。一般多在皮下脂肪组织与腺体之间 （乳腺前间隙）建立操作空间，因观察方向不同，腔镜下见到的乳房组织层次和结构与传统手术相差较大，且由于空间较小，常不能观察到整个手术区域的解剖层次和毗邻关系，故操作要求非常高，术者需熟悉整个手术区域各层次的解剖特点和结构特征，掌握关键解剖结构的部位和标志，确保手术在正确的层次中进行。术中采用一钳一刀进行手术操作，要求主操作者经验丰富，操作动作轻柔，幅度不能过大，结合体外触诊，必要时瘤体表面注射美蓝帮助定位肿瘤。另外，由于操作空间狭小，术中产生的烟雾常干扰手术视野，影响术者的观察，用热蒸馏水浸泡镜头可以使视野变得清晰。

乳腺腔镜手术中主要采用超声刀或者电凝凝固止血，很少采用结扎或钛夹与生物夹止血。超声刀钳夹持组织后通过超声震动进行热凝固，止血效果较好，对邻近组织损伤较小，可以在靠近重要血管、神经处使用。电凝止血对较小的血管止血效果好，但对邻近重要血管和神经操作时需谨慎小心，以防误伤。

乳腺腔镜下手术因观察通道较小，标本取出困难，多采用自制手套标本袋取标本，放入标本后撑大观察孔皮下隧道，小的标本可直接取出，大的标本可先将其放入标本袋中，分成条块后取出，既不污染术野也符合无瘤原则，术毕蒸馏水冲洗创面，常规放负压引流，48～72小时后停负压引流后可出院，并要求胸前区加压包扎1周。本组切除的标本经病理证实均为良性肿瘤。

乳腺腔镜手术从20世纪90年代开始在临床上应用，最开始用于乳腺的整形术，后应用于乳腺的良性肿瘤切除，现在可应用于少部分乳腺癌的手术治疗[4-5]。但并非每个患者都适合腔镜下手术切除，需满足以下条件：（1）钼靶或超声检查提示为良性；（2）肿瘤长径以2～6cm为宜，太小难以定位，太大取出困难。禁忌证主要有：（1）肿瘤位于乳头或乳晕处；（2）肿瘤的长径大于乳房直径的 1/4；（3）乳腺钼靶或超声检查疑似恶性者。恶性肿瘤边界不清，腔镜下手术容易导致肿瘤破溃，肿瘤细胞残留，并且恶性肿瘤有一定的手术切缘要求，故较少于腔镜下切除。随着腔镜技术的发展，相信乳腺恶性肿瘤也可用该技术进行治疗。

本文结果提示，乳腔镜治疗乳腺良性肿瘤较传统手术耗时长（P＜0.05），主要因为该技术术前准备工作繁琐，乳腺无天然腔隙，需人为建腔，术中烟雾干扰视野清晰度等引起，但术中出血量、术后疼痛、住院时间与传统组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在乳腺良性疾病的治疗效果与传统手术相当，最重要的是腔镜组术后切口较小，美观，满意度远高于传统组（P＜0.05），在年轻女性中有广阔的发展前景。

乳腔镜技术是乳腺外科微创和美容相结合治疗疾病的典型范例，改变了乳腺肿瘤传统切除模式。随着技术的成熟和发展，乳腺外科可能会摆脱传统手术的巨大切口，但目前该技术仍有诸多问题有待解决，比如进一步规范手术适应证等。乳腔镜不仅仅是一次技术创新，更代表了一种以人为本的外科理念，使患者不但在功能、形体上得到医治，而且在心理上得到康复[6-7]。

文献参考

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2008：307

[2] 骆成玉.乳腔镜在乳腺外科手术中的应用现状.中华乳腺病杂志，2013，11（6）：109

[3] 曹连中.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术疗效比较.河南外科杂志，2015，4（21）：13

[4] 王旭禛，蒋丽萍.腹腔镜辅助下乳晕切口手术治疗乳腺良性肿瘤的体会.江苏医药，2015，41（2）:2017

[5] 程立华，朱玉兰，许凌云，等.小切口联合旋切减体术治疗乳腺纤维瘤.齐齐哈尔医学院学报，2015，36（21）:3170

[6] Newman L.Surgical oncology focusing on minimally invasive surgery，more randomized clinical trials.J Nat 1 Cancer Inst，2001，93（12）:897

[7] Schwartzberg BS，Goates JJ，Kelley WE.Minimal access breast surgery.Surg Clin North Am，2000，80（5）:1383