跨学科整合管理是老年医学未来发展方向

潘锋

由解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心、中国老年医学学会共同主办的“国家老年疾病临床医学研究中心学术年会暨2017老年医学国际高峰论坛”，2017年12月2日在解放军总医院举行。来自科技部、国家卫生计生委、中央军委后勤保障部卫生局等单位领导，国内外知名老年医学专家、22家核心网络成员单位代表及医疗照护培训班学员出席了本次会议。多位知名专家介绍了“老年共病发生机制与诊疗模式”、“老年综合评估应用进展”等的最新进展并与学院展开广泛的交流和讨论。

北京老年医院院长陈峥教授在接受记者采访时说：老年医学的目的是最大限度地维护老年人的机体功能，让老年人有品质有尊严地生活。由于老年人多种疾病共存，影响因素复杂，因此需要跨学科整合的老年医学模式来应对。

从各自为战到团队作战

陈峥教授说，世界卫生组织认为，影响老年人健康的因素包括，基因、衰老、疾病、心理、环境、辅具、交通、住房、社会参与以及社会的包容等。由于老年人大多同时患有不同的疾病，不是单一的疾病，是共病，是多病，躯体疾病、心理疾病、失智、失能等多种疾病共存，并与环境、社会诸多因素交织在一起，因此传统的内科单病治疗模式已经难以取得好的疗效。同时，随着医学科学的发展，学科划分越来越细、越来越精、越来越专。内科分为心脏内科、消化内科、呼吸内科、血液内科等，心脏内科还要细分导管介入、心脏电生理等。但对于一个多病共存的老年人来说，一个过度细分的学科专业已经不能解决其所有的疾病问题。老年病的复杂性和专科的细分性成为老年医学发展必须面对的重要挑战。

老年医学的特点不仅仅是医疗，更多的是康复和照护，包括生活护理和医疗护理。老年照护还包括连续医疗，出院后的外展服务和社会支持服务等，因此需要整合管理。但我国目前的医疗结构是“碎片化”的，民政、卫生、社保各自独立，有三级医院，有二级医院和一级医院，不同的管理部门政策不统一，不衔接，院内院外治疗不连续，机构、社区和家庭养老脱节。近年来，英国等许多发达国家在老年友善服务上不仅设施有了很大的改进，而且在连续医疗的流程上也有许多值得我们借鉴的经验。如英国的“长青病房”，它是一个中期照料病房，患者中风急性期住院5天后转到这里来进行康复评估，然后根据状况转到社会护理院或者回到家庭，连续医疗做得非常好。由于患者因素、医疗因素和管理因素等，使得当前老年病治疗极具挑战，需要建立一种多学科、跨学科整合管理的医疗模式来应对这一挑战。

陈峥教授介绍，最早的多学科模式起源于英国的“卒中单元”，此后在美国得到快速发展，形成了理论体系和培训体系。美国退伍军人管理局开始的多学科、跨学科模式逐渐影响了世界多个国家。

陈峥教授还介绍了多学科与跨学科的区别。他说，传统的多学科会诊是，当患者的病情超出专业范围，邀请消化、泌尿、病理等相关科室会诊，成员来自不同学科，收集不同信息，大家坐在一起，不同会诊科室提出自己的观点，拿出各自的处置意见，为主治医生提供参考建议，是一种“各自为战”的模式。主治医生把每个人的意见记录下来后，如何执行，执行谁的意见完全由主治医生决定。这是传统的多学科会诊模式。

跨学科模式简单地说，就是“针对一个问题，形成一个共识”。跨学科团队成员代表不同的学科，成员收集不同的信息提供大家分享，如康复師、社会工作者、营养师、护士与医生一起分享信息，共同交流讨论。针对明确的问题，如跌倒问题，谵妄问题，团队成员方方面面都会介入，是一个“团队作战”的模式。针对一个问题，在团队领导的带领下，由团队小组会议讨论的形式最后达成一个共识，实现跨学科整合的目的。医院内跨学科管理模式是根据不同的医疗工作内容组建不同的团队，十分灵活。可以有急诊门诊为主的多学科团队，老年病医师为主的多学科团队，老年痴呆为主的多学科团队等。

建立优秀跨学科团队

陈峥教授介绍，跨学科医疗管理模式的核心是建立优秀的跨学科团队。跨学科团队的服务内容包括：建立多学科团队，这个团队一定不是松散的。确定多学科团队的领导，通过团队的领导定期召开多学科会议；团队成员共同决策，根据病情来确定治疗目标和照护计划，最终达到治疗目标；而综合功能评估，则是团队的工作基础。

陈峥教授强调了团队领导者的重要性。不同的团队有不同的领导者，可以是医生，也可以是护士或康复师。团队领导者的任务是按照时间表安排和引导会议，严格控制会议时间；在会议前准备好议程并提前告知，是会议有效进行的保证，会议的任务是什么一定要明确，如针对营养问题或针对费用问题怎么来解决，不能泛泛而论。团队领导者清楚会议的目的和团队的行动目标，如果没有目标的话，肯定是乱讨论。确保团队每项任务都指派不同的人员，每个人的任务是明确的；鼓励成员积极参与讨论，互相补缺，要相互尊重，分享各自的经验；组织和总结讨论得到的想法；讨论中要达成共识；如果有不清楚的，要及时询问。

“形成一个好的团队不容易。”陈峥教授坦言。

团队工作的发展一般要经历以下几个阶段：形成阶段、激荡期、规范期、执行期、成熟期。形成阶段人员搭配很重要，痴呆病房、康复病房、老年急诊科的团队的组成是不一样的。团队形成后如何固定下来也很重要。北京老年医院的经验是把医院的营养师、临床药师都分别固定到指定的病区，以利团队的稳定性。

团队冲突是不可避免的。陈峥教授举例说，大家在跨学科共同讨论时都会强调自己的重要性，如当出现药物影响患者饮食的情况时，营养师就会要求停药，而药剂师则认为，用药后就可以改善饮食，因此加强沟通，解决矛盾，最终达成共识很重要。如何解决冲突和矛盾，要求团队管理者具备较高的预防、减少和解决冲突的能力和水平。陈峥教授认为，个人因素、专业因素、团队内部因素、组织因素、人员增加、费用成本增加、惯性思维、协调困难等都会影响到团队的形成和凝聚力以及团队是否能得以维持问题，因此不同地区的医院、不同等级的医院，要根据自身实际情况实事求是地组建跨学科团队。endprint

一般认为，优秀团队应该具备以下10个特征，包括具备领导水平与管理能力的团队领导者；团队成员之间良好的沟通能力；有个人学习、训练和成长的前景；有适宜的会议资源和制度保障；成员之间相互补缺与互助团结，团队文化，价值趋向；具备较强的个人知识水平、阅历和教育背景；有明确的目的与方向；以患者为中心的照护效果和质量；互相尊重和理解各自角色，分享成果。

用好综合评估工具

陈峥教授说：“综合评估和跨学科是老年医学的两个核心，所以一定要用好综合评估工具。”

综合评估的内容包括：患者当前的症状和疾病以及对功能的影响；疾病的危险因素，筛查情况和健康促进活动；过去有关的疾病，目前使用的药物，其适应证和影响；最近和可能的生活的变化；全面的个人和社会功能状况、家庭状况；当前和未来的生活环境和对功能及其预后的影响；当前照顾者的服务问题；认知状态的客观测量；运动平衡的客观评价；如果生病或残疾康复的现状及预后；情绪健康与物质滥用；营养状况和需求；服务需求与提供等。

综合评估有的是由医生来做，如果医生时间紧张，也可以由护士去做，还可以是团队其他不同成员自己分别做，每个成员有每个成员评估的内容，如营养师评估营养，康复师评估康复，药学师评估药学，不可强求一致，要各自发挥自己的特长。老年综合功能评估是非常重要的，如果一个老年患者没有全面术前评估，很有可能手术是成功的，但如果手术后患者却因多种因素死亡了，这就是没有做好术前评估，没有考虑到其他可能发生的并发症，没有综合评估手术风险。

陈峥教授认为，多学科、跨学科评估的益处在于，一是以患者为中心，增加了患者和家属的满意度。知道患者在想什么，家属在想什么，医生以患者为本，达到患者满意的疗效。二是减少了医患矛盾，保护了器官功能，减少了住院时间。综合评估能够尽早对患者的治疗方向作出正确判断。三是有助于社会、心理、环境等复杂问题的解决，在医疗资源的合理分配、降低医疗费用，以及减少过度医疗等方面大有益处。综合评估是通过来自各方的更多合力，达到更好的效果。

每个人都有自己的责任

陈峥教授以澳洲莫纳什大学老年科每周一次多学科讨论为例，介绍了团队不同成员的职责和工作，并指出跨学科团队的成员每个人都有自己的责任。

医生要汇报患者医疗上目前还存在的问题；护士要介绍护理上还存在的问题，如皮肤压疮等；物理治疗师要介绍患者的康复进展情况，是否达到入院时目标，包括患者是否有绝对卧床的，康复师是否尽力等内容；职业治疗师则要汇报患者独立生活能力评估及训练情况，评估并训练患者独立做简餐，洗衣、洗澡等情况；社会工作者要汇报与其家属沟通的情况，是否存在家庭问题、经济问题等；回家有没有人照顾，是否需要经济资助等。个案管理师则负责为患者联系社区，必要时找法律代言人，够条件的向政府申请补助，资金到位后要联系基层服务机构，给回家的老人安排每周几次的帮助做饭、洗澡、购物等事宜。如果患者去其他机构，如养老院、康复院、护理院等也由其落实。药剂师要与医生沟通患者用药；营养师负责观察患者是否有进食困难问题以及提出解决方案。以上人员在一起，根据各个方面的情况，拟定患者出院时间，决定其去向及其后续工作。

陈峥教授强调，目前中国的许多医院还没有医务社会工作者（社工）和个案管理师，这也成为老年医学发展的“短板”。

医务社会工作是指综合运用社会工作专业知识和方法，为有需要的个人、家庭、机构和社区提供专业社会服务，帮助其舒缓、解决和预防社会问题，恢复和发展社会功能的职业活动。社工的工作纷繁而复杂，如遇到患者欠费问题，不可能由医生天天打电话催钱，这个工作应由社工来完成；遇到患者后续治疗家属意见不统一时，是继续治疗还是放弃治疗，其中大量的沟通工作也要由社工解释和转达。“社工联系个人、家庭、机构和社区，工作是特别特别重要的，起到了润滑剂的作用。”陈峥教授说。

社工的工作方式一般分两种，一种是个案工作，一种是群体工作。个案工作包括危机介入模式、任务中心模式、心理—社会模式、行为治疗模式等。社工一定要早期介入，解决医疗以外的、会影响到医疗工作或引发医患纠纷的问题。如病房发现老人突然没有家属管了，被遗弃了或出现了欠费问题，病区就要及时将这一情况上报给社工部；另外，如果患者或家属因为各种原因与医院产生矛盾了，在刚刚出现医患矛盾的时候，社工即要积极主动介入，帮助协调解决问题，尽量防止演变扩大成医患纠纷。群体工作的内容有组织糖友俱乐部、肾友俱乐部，对临终患者和家属进行死亡教育等。

起源于美国的个案管理师也在老年医学上发挥着重要的作用。个案管理师的工作方式是，围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料，目的是合理利用资源，保障患者的权利和鼓励自我决定；其特点是对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。个案管理师要完成评估、计划、实施、评价和反馈，优化治疗方案，减少治疗费用。其关注点是照料的质量、效果和成本。在老年医学上，当出现费用、时间、治疗冲突关系时，个案管理师代表医疗机构与患者沟通治疗方面的问题；在医生面前，个案管理师代表着患者和家属，他们更多地了解患者的信息，通过跟医生沟通，反映患者的诉求和经济情况等，优化治疗方案，减少医疗支出。因此个案管理师是老年医学的一个特色。个案管理师通常是注册护士，主要工作就是有计划地帮助患者度过疾病过程。

北京老年医院是北京市医管局直属的三级综合医院，是北京市老年病定点医院。医院地处海淀北部新区温泉地区，占地17万平方米，院内绿化面积达50%以上，风景秀丽，绿树成荫，素有“花园式医院”、“天然氧吧”的美称。该院针对老年人患病的生理、病理、心理和社会特点，制定了老年健康综合评估体系和多学科诊疗模式，建立了老年特色科室：卒中单元、专门收治痴呆患者的精神心理科、老年康复中心、老年健康管理中心、老年失智管理中心等特色科室。为老年人专门开设记忆减退、老年综合评估等特色门诊，可以全方位地满足老年人的就医需求。目前，北京老年医院已在老年疾病急性期抢救治疗、急性后期、慢性病的医疗和康复以及临终关怀、老年医学的科研教学等方面取得了良好成绩。

陈峥教授还介绍了近年来北京老年医院跨学科实践经验。该院组建的跨学科团队包括：老年病医生、护师、康复师、个案护士、社会工作者、临床药师、营养师、照护者等。在医院科室设置上，急性期包括三个部分：一是老年急重症监护单元、卒中单元、糖尿病及骨质疏松单元、微创治疗中心；二是内科，包括肿瘤、呼吸、心内科、消化、血液等科室；三是外科，包括骨科、泌尿科、普外、胸外、脑外、肛肠等科室。中期设置了老年康复中心、包括神经康复、心肺康复、认知康复和中医科等。中长期设置了痴呆科、安宁病房（晚期肿瘤中心）。在健康管理方面，成立了老年健康指导中心、老年体检中心、妇女更年期保健中心。特色门诊有跌倒门诊、记忆减退门诊、疼痛门诊、睡眠门诊、眩晕门诊、失禁门诊和护理（管路维护和压疮）门诊等等。

陈峥教授最后說：“跨学科是老年医学的重要发展方向，但是要真正做好也很不容易。国外好的经验如何在中国落地，需要领会其实质并不断加以探索，在实际工作中更要灵活运用和实事求是。”

专家简介

陈峥，主任医师，现任北京老年医院院长，北京市中西医结合老年病学研究所所长；兼任中国老年医学会副理事长，中国老年医学会老年医疗机构管理分会理事长，中国生命关怀协会副理事长，北京医学会老年医学分会副主任委员等职。主编和副主编有《老年中期照护》、《老年病诊疗手册》等著作；曾获“全国医药卫生系统先进个人”“全国老龄工作先进个人”等荣誉。endprint