溃疡性结肠炎合并焦虑和/或抑郁患者诊疗进展及临床经验总结

2018-01-29王丽媛朱伟宁史玲

中国医药导报 2017年36期

王丽媛+朱伟宁+史玲

[摘要] 溃疡性结肠炎（UC）为临床常见病，病因复杂。无论从诱因还是并发症角度进行的研究，都表明该病与情志关系極为密切。该病涉及脾胃肠心肾等多个脏腑，中医证型复杂，临床常见肝郁脾虚型、大肠湿热型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型等，尤以肝郁脾虚型最为常见。治疗上往往中西医方法兼顾，西医疗法在此类疾病上虽然起到了一定的作用，但易出现严重的并发症和药物依赖性，难以撤药，易给患者造成巨大的精神压力。而中医中药在此类疾病的治疗上优势显著，以中医整体观及辨证论治思想为指导，将“形神一体”贯穿于理、法、方、药中，予以中药加针灸推拿和音乐疗法综合调理，标本兼治，从根本上调理脏腑功能，平衡阴阳，最终达到治疗疾病的目的。

[关键词] 溃疡性结肠炎；焦虑；抑郁；肝郁脾虚

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0129-04

[Abstract] Ulcerative colitis is a common clinical disease， with intricate pathogenesis. whether from the angle of inducement or complication to study， it shows that the disease is closely related to emotion. The disease involves multiple viscera， such as spleen， stomach， heart， gut， kidney， etc. Its syndrome types in traditional Chinese medicine are complex， and the common clinical manifestations are syndrome of liver depression and spleen deficiency， damp-heat of large intestine， deficiency of spleen and stomach， spleen-stomach weakness， Yang deficiency of spleen and kidney， etc， in which syndrome of liver depression and spleen deficiency is especially common. Its treatment often combines both Chinese and western medicine. Although western medical treatment plays a role in this disease， it is easy to lead to severe complications and drug dependence. It is difficult to withdrawal and bring huge mental pressure to patients. However， traditional Chinese medicine in the treatment of this diseases has significant advantage. It is based on the holistic view and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， and applies “the Holism of Physical and Spirit” throughout the principle， method， prescription and medicine. It combines with the general recuperation of Chinese traditional medicine， acupuncture and massage， and music therapy. It aims to treat both symptoms and root causes， and give priority to the root causes， in order to cure radically， regulate visceral functions， balance Yin and Yang， and ultimately achieve the goal of cure.

[Key words] Ulcerative Colitis； Anxiety； Depression； Liver stagnation and spleen deficiency

近年来溃疡性结肠炎（UC）发病率逐年升高，给患者带来极大的痛苦，其诱因较为复杂。其中，精神刺激可诱发该病，同时产生的精神症状可能伴随始终。越来越多的UC患者被发现合并焦虑和/或抑郁，这在一定程度上增加了治疗难度，影响患者的生活质量。中西医在治疗上都存在一的缺陷，西医在治疗上虽然有一定效果，但往往副作用较多，且容易产生药物依赖；中医则缺少系统而规范的诊断及治疗标准，在UC治疗上增加了一定难度。笔者结合自身及导师临床经验，将UC合并焦虑和/或抑郁患者的病因、病机、诊疗进展及临床经验予以整理，现报道如下：

1 UC与情志的相关性

1.1 通过神经系统发挥作用

靳淑黎等[1]认为UC与情绪障碍之间有不可忽视的相互关系，抑郁、焦虑影响大脑皮层活动，通过植物神经系统产生肠道运动亢进，肠血管平滑肌痉挛、收缩、组织缺血，毛细血管通透性增加，加重结肠炎症。

1.2 改变下丘脑-垂体-肾上腺轴endprint

Mawdsley等[2]认为精神心理因素可改变下丘脑-垂体-肾上腺轴，使机体出现应激反应刺激肠黏膜，而导致UC的發生或复发。

1.3 中医观点

中医学自《黄帝内经》伊始，即有关于“形神统一”“五脏藏神”的观点，并在2000多年以来，经过历代医家的不断积累，对于情志致病与治病积累了丰富经验。

UC病位在肠，病本在脾胃。多因痢症久延、脾胃亏虚所致。而抑郁症属于中医“郁证”范畴，病位在心，与脾关系密切。心主血脉，主神志。脾主运化，为气血生化之源，脾气健旺，则血液化生有源，以保证心血充盈。若脾失于健运，化源不足，或统血无权，则血虚而心失所养，继而精神、思维、意识、情志等生理功能下降，易出现“郁证”。同时此病的发生与阳气关系极为密切，阳气具有推动、兴奋、升发的作用，阳气充足则能推动和鼓舞人的精神活动，使人精神振奋，神采奕奕，思维敏捷，若阳气亏虚则宁静、抑郁作用过强，易出现精神萎顿、神识恍惚的抑郁状态。

UC病本在脾胃，疾病发生与脾胃关系密切，而脾阳又根于肾阳，肾阳亦称“真阳”“元阳”“命门之火”，肾阳不振不足以温煦脾阳，则脾阳不振。同时脾阳不振也累及于肾，导致肾阳不足。此外肾为先天之本，脾为后天之源，脾肾关系极为密切。郁病是一个复杂的全身性疾患，肾不生髓充脑，肾气、肾阳不足导致人体气机不畅、脑神不舒，是很多老年性或虚性抑郁障碍郁病的关键病机。所以UC合并焦虑和/或抑郁疾病发生与脾阳、肾阳关系极为密切，在临床中常以温肾阳（火）以补脾阳（土）的方法治疗老年性或虚性郁病伴有UC患者。同时该方法也是其他证型的基础，治疗郁病其他证型的时往往辅以温补肾阳的药物可以提高效果，快速改善症状，达到标本兼治的目的，故通过治疗也可以看出阳虚是郁证发病的一个极为重要的病理因素。

2 治疗方法

2.1 西医治疗现状

2.1.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物治疗研究靳淑黎等[1]经临床研究发现，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀不仅可缓解抑郁症状，同时可明显提高UC的缓解率，更快地缓解临床症状，与对照组比较有显著性差异。宋军民等[3]认为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀对UC伴有轻-中度抑郁焦虑有一定的辅助治疗效果。李楠等[4]认为盐酸帕罗西汀治疗老年性UC伴焦虑/抑郁效果较为显著。周颖婷等[5]研究结果提示，在为期12周的治疗期间，美沙拉秦加用盐酸舍曲林对轻度UC活动期患者具有更好的疗效，并且患者抑郁程度也有明显改善。

2.1.2 神经阻滞剂治疗疾病研究黛力新为目前代表性药物，原产于丹麦，为氟哌噻吨（三氟噻吨）和美利曲辛（四甲蒽丙胺）制成的复方糖衣制剂。小剂量的三氟噻吨可增加突触间隙中多巴胺的含量，并通过神经阻滞作用更好的抗焦虑[6]。段淑芬等[7]经过临床研究证实黛力新与美沙拉嗪联合治疗UC，明显缓解了临床症状。谢睿等[8]也通过临床实践证实，患者经氟哌噻吨美利曲辛联合美沙拉秦治疗后，临床症状缓解，可明显改善精神状态，提高生活质量。

2.1.3 西药治疗不足西医对疾病的治疗虽然有一定作用，但副作用明显，患者服药后容易出现恶心、头痛、紧张不安、失眠、易激动、意识模糊、躁狂、癫痫发作等并发症，易给患者造成巨大的精神压力，同时长时间服用西药也容易产生药物依赖作用，难以撤药，无形中也增大了治疗难度。

2.2 中医治疗现状

2.2.1 中药治疗疾病研究进展应用中医中药治疗单纯性UC或焦虑（抑郁）患者临床较为常见，且治疗效果较好，得到业界公认。近年来，不少中医医家也逐步就UC合并焦虑和/或抑郁进行相关临床研究。如黄穗平等[9]以四逆散为基础方剂，自拟调肝方，旨在疏肝安脾胃止痛泄；认为调肝方对中枢神经和植物神经的调节作用以及对肠道运动功能的双向调节作用是治疗肠易激的重要药理作用。宋永红[10]经研究提出，伴有情绪障碍的UC患者，其中医证候以肝郁脾虚、大肠湿热为主，且肝郁因素是贯穿整个病理过程的重要因素。患者脉象以弦滑、弦细为主，舌体以胖大、齿痕为主，证明很多患者存在肝郁脾虚证。伴有焦虑抑郁情志障碍的UC患者多以肝郁为先，肝木有病，则气机拂郁、湿热下注，致肝郁脾虚，湿热中阻，而随着病情的加重，逐渐出现脾胃虚弱证候，病性亦由实转虚，最后出现肾虚的表现。而且肝郁气滞日久，久病入络，阴血不足，形成血疲络肠，阴血亏虚。秦震声[11]研究结果提示，自拟疏肝健脾颗粒治疗UC慢性复发性活动期肝郁脾虚型的效果优于柳氮磺砒啶，尤其在改善患者情绪及生活治疗方面的效果较为显著。王振江[12]认为西药配合四逆黄芪汤综合治疗，无论腹痛还是精神症状的改善都明显优于单纯西医治疗。

2.2.2 针灸、推拿、音乐疗法治疗疾病研究进展《素问·阴阳应象大论》指出：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。针灸取穴，意在调节机体阴阳，使阴阳平衡得复，回归“阴平阳秘”，从而达到治疗疾病的目的。此外，从中医理论角度分析，五脏与五音也有密切联系。近年来，不少医家着手研究应用五音疗法治疗情志类疾病，取得了较好的临床效果。张杰等[13]认为通过五音与五脏联系来调节身心，对情志疾病的治疗和保健发挥了重要的作用。姜晓燕[14]认为，穴位按摩对治疗抑郁有很好效果，可使患者肝气得舒，脾胃调和，气血充盛调达，心神得养，神有所依，最终达到情志安和的目的。张萍[15]认为穴位按摩联合五音疗法可改善UC患者的抑郁状态，对疾病康复意义显著。王朝阳等[16]认为选择天枢等穴位“调脾胃而安五脏”，可以达到调畅情绪的目的。陈英[17]认为保留灌肠联合针刺治疗UC效果显著。由此可见，针刺推拿法也是治疗UC的一个极为重要的手段。方梅[18]认为心理干预的方法可以改善UC伴抑郁、焦虑患者对疾病的认知能力，改善其焦虑、抑郁程度，促进患者预后。闫艳[19]认为加用喜乐疗法、音乐疗法等治疗肝郁脾虚型UC并抑郁患者后心理状态和生活治疗明显改善。姚慧梅等[20]认为音乐心理干预对UC患者的抑郁、焦虑具有明显临床疗效。endprint

2.2.3 中医治病优势中医治疗疾病以标本兼治为总体原则，根据患者症候特点及所属脏腑辨证论治，综合调理五脏神，以调整脏腑功能、平衡阴阳为主，辅以豁痰醒脑、疏通经络、养心安神、清热祛火、健脾益肾、舒肝理气等治疗方法，祛邪不伤正、疗补共济，最终达到治愈疾病的目的。此外，中医中药在治疗疾病的同时，可以逐步消除患者服用西药产生的副作用，逐渐摆脱西药副作用困扰和依赖。

3 临床经验总结

笔者在跟师过程中，将指导老师史玲主任的经验予以总结，认为UC合并焦虑和/或抑郁在临床中最常见的证型有肝郁脾虚型、大肠湿热型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型，阴虚火旺型，而肝郁脾虚型又为临床常见症型。同时也对各证型特点、治法及用药原则予以总结，认为肝郁脾虚型通常为情志刺激所致的腹痛，腹痛即泻，泻后痛减，大便稀溏，或伴胸胁胀痛，嗳气等症状。治法以疏肝解郁，健脾利湿为主，方药常应用柴胡疏肝散加减。大肠湿热型临床常见症状为腹痛，腹泻，便下黏液脓血，肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，口臭，便秘伴心烦易怒，紧张不安；治法上多以清热化痰利湿为主，方药为芍药汤合黄连温胆汤加减。脾胃虚弱型在临床中常见症状为大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，情緒上善思多虑不解，胸闷心悸，失眠健忘，面色萎黄；以健脾化湿，养心安神为治疗原则，方药则多以归脾汤合参苓白术散加减。脾肾阳虚型在临床中最常见的表现为久泻伴腹痛，腹痛喜温喜按，形寒肢冷，腰酸痛，伴情绪低落，眠差，健忘等，治法上以健脾补肾、温阳止泻为主，方药以理中汤合四神丸加减。阴虚火旺型在临床最常见的症状为排便困难，粪夹少量黏液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头烦躁易怒等；治疗上以滋阴养血，清心安神为主，方药上以驻车丸合黄连阿胶汤加减。

针灸治疗作为一种重要的辅助治疗方法，配合中药治疗，效果显著。通过临床观察总结得出，运用针灸治疗，主穴选取神阙、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交、百会、印堂、内关、神门、太冲，疏肝健脾加期门、太冲、脾俞、中脘、足三里，大肠湿热加合谷、下巨虚清利湿热；健脾加脾俞、足三里、太溪；健脾益气、温肾固本加脾俞、肾俞、命门、关元；滋阴降火加期门、日月、照海、太溪。诸穴均常规针刺，神阙穴可用隔盐灸或隔姜灸；脾胃虚弱可施隔姜灸、温和灸或温针灸；脾肾阳虚可隔附子饼灸。在应用针灸治疗的同时也往往采用配合音乐疗法，调整患者紧张焦虑情绪，效果显著。

笔者曾治疗一位典型肝郁脾虚型患者，患者为老年女性，因心烦易怒、善思多虑伴腹痛腹泻2个月余，加重2周就诊。患者自诉2个月前因情志不畅致心烦易怒，善思多虑，胸胁胀痛，乏力，常因情志或饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，纳眠差，小便可。舌质红，苔薄白，脉弦。结合患者症状特点，中药拟选柴胡疏肝散加减，疏肝解郁、健脾利湿。整方如下：牡丹皮12 g、炒栀子12 g、当归15 g、酒黄精30 g、酒女贞子15 g、旱莲草15 g、红藤30 g、补骨脂30 g、山萸肉30 g、白芍15 g、生白术15 g、柴胡6 g、红花12 g、丹参15 g、炙甘草9 g、夜交藤30 g、合欢花15 g、玫瑰花12 g、生地黄15 g、陈皮15 g、防风15 g。针刺方法：针百会、神门、神阙、天枢、大肠俞、三阴交，泻膻中、太冲，每日1次，10次为1个疗程；电针百会、印堂、神阙、天枢，选择连续波以镇静安神，每日1次，每次30 min；耳穴选取神门、心、肝、肾、脑、皮质下、内分泌，每周2次，每次单侧，双耳交替，每天按压4～5次，每次5 min，以痛感能忍受为度。治疗过程中给予音乐疗法，调畅情志，辅助治疗。治疗1周后患者焦虑、心烦失眠、急躁易怒、腹泻症状明显减轻，口干口苦、胸胁胀痛明显好转，后继续服药2个月，患者相关症状逐步减轻，后基本痊愈，随访1年疾病未再复发。

4 总结

综上所述，UC合并焦虑和/或抑郁临床较为多见，病因复杂，现无论从诱因还是并发症角度进行的研究，都表明该病与情志关系极为密切。从中医角度分析，该病涉及脾胃肠心肾等多个脏腑，中医证型复杂，临床常见肝郁脾虚型、大肠湿热型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型等，尤以肝郁脾虚型最为常见。治疗上往往中西医方法兼顾，西医在此类疾病上虽然起到了一定的作用，但易出现严重的并发症和药物依赖性，难以撤药，易给患者造成巨大的精神压力。笔者结合临证经验，从中医中药方面进行了深入的研究，治疗上以中医整体观及辨证论治思想为指导，将“形神一体”贯穿于理、法、方、药之中，予以中药加针灸推拿和音乐疗法综合调理，标本兼治，以治本为主，从根本上调理脏腑功能，平衡阴阳，最终达到治疗疾病的目的。

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